La columna vertebral del felino esta formada por: - 7 vertebras cervicales - 13 vertebras toraxicas - 7 vertebras lumbares - 3 vertebras sacras (fusionadas) - 26 vertebras coccigeas

La falta de un ligamento nucal y la casi inexistencia del ligamento supraespinoso en felinos, explicaria la flexibilidad de su columna vertebral comparada con la del perro. Posee una gran cantidad de tejido graso a nivel de espacio epidural, que comple con la funcion de amortiguar los tipicos movimientos del gato.

La medula espinal del felino esta compuesta por:
- 7 segmentos cerviales
- 13 segementos toraxicos
- 7 segmentos lumbares
- 3 segmentos sacros
- 5 segmentos caudales

En forma bilateral cada segemento de la medula espinal emerge en una raiz dorsal y una ventral. En esta especia las raices ventrales son mas delgadas y numerosas que las dorsales.

La principal diferencia practica en el felino, es que el saco dural se extiende hasta los primeros segmentos sacro por lo que no es infrecuente acceder al espacio subaracnoideo a traves de la puncion lumbosacra.

Extracto del libro: "Dolor, evaluación y tratamiento en pequeños animales", P. Otero, 2006

Links de Interes:

- Anatomia del sistema nervioso de pequeños animales, Universidad Estatal de Washington

Anatomia Columna Vertebral del Perro

La columna vertebral del canino esta constituida por:
- Vertebras cervicales (7)
- Vertebras toraxicas (13)
- Vertebras lumbares (7)
- Vertebras sacrales (3 fusionadas)
- Vertebras coccigeas (hasta 20)


El canal vertebral esta conformado por los foramenes vertebrales, se extiende desde el foramen magno hasta la sexta vertebral caudal. El piso del canal vertebral se encuentra formado por el ligamento longitudinal dorsal que se inserta sobre los cuerpos vertebrales y los discos intervertebrales. Este ligamento se ensancha en sus puntos de relacion con los discos intervertebrales. El techo del canal esta formado por las laminas vertebrales y el ligamento amarillo que se expande a la altura de los espacios intervertebrales. Los lados del canal estan constituidos por los pediculos y foramenes intevertebrales, los ultimos conectan al interior del canal con el exterior.

Dentro del canal vertebral encontramos el espacio epidural y las estructuras intratecales, estas ultimas incluyen a la medula espinal, las meninges y el liquido cerebro espinal.

El espacio epidural se encuentra en la hoja interna de la dura madre espinal y los limites del canal vertebral. En su interior existe tejido adiposo, conectivo y muchos plexos venosos. El espacio epidural es mas voluminoso a nivel lumbosacro donde la medula espinal se adelgaza o ausenta. La mayoria de las veces la medula se extiende hasta la conjuncion entre la L6 y L7, y el sacro dural hasta mas alla de la mitad del cuerpo de L7. El limite craneal del espacio epidural esta cerrado por la fusion de la duramadre espinal con el periostio del hueso occipital a la altura del foramen magno. El espacio epidural se abre a la altura de cada foramen intervertebral. Un plexo venoso interno, constituido por venas bilaterales que corren por el piso del canal vertebral, drenan la sangre que proviene de las estructuras del canal vertebral. La sangre oxigenada es transportada a traves de las arterias vertebrales mayores que se dividen en ramos menores que ingresan al canal a traves de los foramenes intervertebrales.

Meninges:

La duramadre forma un tubo cilindrico con extensiones laterales que se introducen dentro de los foramenes intervertebrales acompañando a las raices de los nervios espinales en su camino al exterior del canal. La mayoria de las veces, cada raiz nerviosa que emerge de la medula espinal, la ventra ly la dorsal, posee una envoltura dural propia. La duramadre se extiende unos 2 cm. por detras del final de la medula espinal formando el saco dural, que contiene raices nerviosas de los segmentos mas caudales de la medula. El saco dural se estrecha hacia caudal y en la mayoria de los canino, rara vez supera los 3 mm. a nivel del sacro, por ello es muy dificil acceder al espacio subaracnoide a traves de la puncion lumbosacra.

Las leptomeninges, poseen un origen embriologico comun y son la aracnoide y la piamadre. La membrana aracnoide se encuentra adherida a la duramadre. En caninos, el espacio subdural solo existe en condiciones patologicas. El espacio subaracnoideo, esta lleno de liquido cerebro espinal y es atravesado por una entramado trabecular que separa la membrana aracnoidea de la piamadre. La piamadre es una membrana muy vascularizada y adherida al tejido del sistema nervioso central.

Medula Espinal y Raices Nerviosas
La medula espinal del canino posee un total de 36 segmentos: 8 cervicales, 13 toraxicos, 7 lumbares, 3 sacros y 5 caudales. En forma bilateral de cada segmento de la medula espinal, emerge una raiz dorsal y una ventral. Cada raiz viaja separada hasta encontrar el foramen intervertebral donde se unen y forman el nervio espinal correspondiente. La longitud de cada raiz depende de la distancia entre el segmento que la forma y el foramen intervertebral correspondiente. Estas recorren el estrecho camino que las separa de los mencionados foramenes por el espacio epidural , recubiertas por una fina capa de duramadre, a traves de la cual difunden los farmacos que actuan sobre ellas.

La cauda equina define un conjunto de nervios formados por las raices de los segmentos sacros y caudales y se ubica por detras del cono medular alrededor del filum terminal.

Extracto del libro: "Dolor, evaluación y tratamiento en pequeños animales", P. Otero, 2006

Links de Interes:

- Anatomia del sistema nerviosol del perro, Universidad Estatal de Washington

Nuevas entradas

Gracias a mi inscripcion en IVIS (es gratuita), puede acceder a los proceedings del NAVC de 2007, y dentro de estos, en el area de anestesia y manejo del dolor encontre el articulo "ANESTHETIC CONCERNS IN THE CRITICAL FELINE" por William W. Muir III. De este articulo, resumi y traduje lo mas interesante, en 7 entradas distintas, que espero sean de el interes de todos los visitantes de este blog.

• Anestesia Inyectable para Felinos en Estado Critico
• Anestesia Inhalatoria para Felinos en Estado Critico
• Agentes Disociativos para Felinos en Estado Critico
• Uso de Alfa 2 Agonistas para Felinos en Estado Critico
• Opiodes y Neuroleptoanalgesia para Felinos en Estado Critico
• Uso de Benzodiazepinas para Felinos en Estado Critico
• Uso de Anticolinergicos para Felinos en Estado Critico

Anestesia Inyectable para Felinos en Estado Critico

La duracion de la accion del Tiopental (3 a 4 mg./kg IV) , depende de la redistribucion desde el sistema nervioso central hacia el tejido muscular y adiposo. Esto resulta en una duracion de accion predeciblemente corta (5 a 15 minutos) en gatos sanos. La induccion anestesica con Tiopental y Metohexital es extremadamente rapida y permite una entrega en bolo facil y una buena pre anestesia.

Los tiobarbituricos son agentes alcalinos (pH: 10 -11), por lo que una inyeccion perivascular resulta en inflamacion y necrosis en el sitio. Como estas drogas son altamente lipidicas solubles en acidos debiles, se unen fuertemente a proteinas, por lo que su comportamiento farmacocinetico es alterado por cambios en el balance acido base, contenido de albumina, y por la administracion concurrente de otras drogas. La acidosis aumenta la cantidad de droga activa no ionizada, asi tambien una disminucion de proteina plasmatica causada por hipoalbuminemia o la presencia de drogas que se unan fuertemente a la albumina, producen un aumento de la droga activa. Por estas razones, la dosis de los barbituricos deberian ser disminuidas en pacientes criticos, que pueden estar acidoticos o hipoalbuminemicos.

Los tiobarbituricos inducen de manera dosis dependiente, una depresion del sistema nervioso central, con una dramatica disminucion del consumo de oxigeno por parte del cerebro, disminucion del flujo sanguineo cerebral y disminucion de la presion intracraneana.

Los tiobarbituricos causan depresion respiratoria dosis dependiente, y frecuentemente causan laringoespasmo seguido de apnea en gatos. La respuesta ante un alza de dioxido de carbono esta deprimida, y la respuesta respiratoria antes la hipoxia tambien lo esta. La apnea es comun, luego de un bolo IV.

Los tiobarbituricos tambien son depresores de la funcion cardiaca, la cual varia segun la dosis y la tasa de administracion de la droga. La inyeccion en bolo en los gatos resulta en taquicardia, aumento de la resistencia vascular periferica, aumento de la presion arterial sistemica, y aumento del consumo de oxigeno a nivel miocardico. La contractibilidad del ventriculo izquierdo disminuye. Altas dosis de tiobarbituricos pueden inducir arritmias ventriculares o bradiarritmias. Estas pueden ser pasajeras, y el ritmo sinusal normal retorna a los 10 a 15 minutos post administracion. Ademas los tiobarbituricos aumentan los efectos arritmogenicos de la epinefrina, lo que puede ser importante en gatos excitados o estresados. La incidencia de arritmias disminuye si se administra simultaneamente lidocaina (1 mg./kg. IV lento), o una dosis previa de acepromazina.

El Propofol (2 a 4 mg./kg.) es un anestesico inyectable no barbiturico de accion ultracorta. Puede ser administrado como bolo o por infusion continua, debido a su rapido clearence. El Propofol es similar a los tiobarbituricos, pero no tiene efecto acumulativa. A diferencia de los iobarbituricos, no sencibiliza la accion de catecolaminas a nivel miocardico, por lo que las arritmias son de rara presentacion, si se adminsitra a las dosis recomendadas.

El Etomidato (1 a 2 mg./kg.), es un anestesico inyectable no barbiturico, no narcotico de accion ultracorta. La induccion es rapida luego de la administracion IV, y su accion hipnotica tiene una duracion de 5 a 10 minutos. El Etomidato es rapidamente metabolizado a nivel hepatico y a traves de esterasas plamaticas no especificas. Este rapido metabolismo lo hace deseable en pacientes con disfuncion hepatica. El Etomidato causa minimos cambios a nivel de contractibilidad cardiaca, frecuencia cardiaca, gasto cardiaco y en presion sanguinea sistemica, por lo cual es recomendados en pacientes criticos con inestabilidad cardiovascular.

El Etomidato produce una depresion respiratoria moderada. Los efectos secundarios del Etomidato son: dolor en el sitio de inyeccion y mioclono. Estos efectos son disminuidos si se utiliza premedicacion con tranquilizantes y/o sedantes.

El Etomidato suprime la funcion adrenocortical por 2 a 6 horas posteriores a un bolo unico, por lo que esta contraindicado en pacientes debilitados o inmunodeprimidos.

Extracto de Articulo: "ANESTHETIC CONCERNS IN THE CRITICAL FELINE", William W. Muir III, 2007

Anestesia Inhalatoria para Felinos en Estado Critico

Los anestesicos inhalatorios son la base de una anestesia larga (mayor a 15 minutos) de todo paciente critico. La duracion de su accion no es apreciable, dependiendo del metabolismo y de la profundida anestesica, la cual puede ser rapidamente ajustable comparada con la anestesia inyectable.

En paciente extremamente debiles pueden ser anestesiados con mascarilla de una forma rapida y segura, y utilizado dosis minimas de drogas inhalantes. Los pacientes que estan alertas deben ser inducidos para la anestesia utilizando tecnicas inyectable, para luego recibir la anestesia inhalatoria como mantencion. Las drogas inhalatorias mas comunes son el Isofluorano y el Sevofluorano, los cuales tienen efectos similares en los distintos organos. Ellos producen depresion cardiovascular dosis dependiente, sin embargo, a dosis equivalentes de analgesicas, la depresion cardiovascular de estos gases es minima.

El Isofluorano induce una vasodilatacion periferica y el gasto cardiaco se mantiene a traves de un aumento de la frecuencia cardiaca. Por esto, el Halotano esta contraindicado en pacientes suceptibles de presentar arritmias cardiacas.

El Isofluorano y el Sevofluorano, producen una depresion ventilatoria y vasodilatacion, que es dosis dependiente. La depresion respiratoria esta asociada a un aumento arterial de la concentracion de dioxido de carbono y acidosis respiratoria. Por esta razon, los pacientes con acidosis metabolica, disfuncion respiratoria, aumento de la presion intracraneana, o cualquier otra condicion donde la depresion respiratoria no es deseada, se debe realizar ventilacion manual durante la anestesia. La vasodilatacion puede llevar a una disminucion en la presion arterial, pero es facil de tratarla en pacientes quirurgicos, a traves de la administración de coloides.

Extracto de Articulo: "ANESTHETIC CONCERNS IN THE CRITICAL FELINE", William W. Muir III, 2007

Agentes Disociativos para Felinos en Estado Critico

El agente disociativo para utilizado en medicina veterinaria es la Ketamina (2 a 6 mg./kg). La Ketamina se usa en una gran variedad de especies, sola o en combinacion con tranquilizantes y/o sedantes.

El termino de "anestesia disociativa" implica un separacion farmacologica de la sencibilidad a nivel de conciencia. El mecanismo de accion de la Ketamina en el sistema nervioso central y sus efectos analgesicos, permanecen siendo desconocidos, pero se cree que se relacionan con una disminucion de acetilcolina a nivel encefalico, facilitacion del GABA o estimulacion de los receptores opiodes y NMDA. La Ketamina produce rigidez de los miembro, ojos abiertos, mantencion del reflejo corneal y laringeo, y ocasionalmente recuperaciones violentas.

El uso mas comun de la Ketamina es en combinacion con Xilacina, Acepromazina y Diazepam. La ventaja de la Ketamina es su minima o nula depresion cardiovascular. La Ketamina usualmente aumenta la frecuencia cardiaca, el gasto cardiaco, la contractibilidad cardiaca y la presion sanguinea sistemica en gatos. Estos efectos se deben en parte a un aumento central del tono simpatico. Estos efectos a nivel cardiovascular, la hacen propicia para pacientes criticos, sin embargo puede inducir depresion cardiaca o taquicardia en pacientes con funcion cardiaca limitada (por ej. falla cardiaca, hemorragia, shock), y mantener la funcion cardiovascular no se debe asumir al administrar Ketamina en estos pacientes.

La Ketamina produce depresion respiratoria dosis dependiente, caracterizada por una disminucion del volumen tidal, aumento de la frecuencia y respiracion apneustica. Esta depresion respiratoria es pasajera y no trae consecuencias en gatos sanos; sin embargo, en gatos con depresion cardiopulmonar pre existente, puede ocurrir una insuficiencia respiratoria severa luego de la administracion de Ketamina.

La Ketamina es un potente broncodilatador, que ha sido usado en anestesias para gatos asmaticos.

La combinacion de Ketamina + Diazepam/Midazolam es util para manejos cortos o induccion anestesica en pacientes criticos. La combinacion esta asociada a una minima depresion cardiopulmonar, y se adminsitra en una mezcla de 1:1 por volumen, 1 ml. de combinacion por 9 Kg. de peso. Los analgesicos como el Butofanorl, Oximorfona o los Alfa 2 Agonistas, deben ser sumados a esta combinacion para mejorar la anestesia.


Extracto de Articulo: "ANESTHETIC CONCERNS IN THE CRITICAL FELINE", William W. Muir III, 2007

Uso de Alfa 2 Agonistas para Felinos en Estado Critico.

Los agentes Alfa 2 agosnitas incluyen a la Xilacina, Detomidina, Medetomidina y Romifidina. Estas drogas producen la mayoria de sus efectos farmacologicos al estimular los receptores alfa 2 y son utilizados clinicamente para sedacion, relajacion muscular y analgesia. En dosis altas pueden producir una serie de efectos secundarios como depresion respiratoria, bradicardia y bradiarritmias (bloqueos de primer y segundo grado), hiperglicemia, disminucion de la motilidad intestinal y diuresis. El vomito es un efecto secundario muy comun, sobretodo despues de la administracion IM en gatos.

Cuando se administran en pequeñas dosis (Xilacina: 0,2 mg./kg.; Medetomidina 10 a 20 μg./kg.), son excelentes como premedicacions anestesica o como coadyudantes en una anestesia general.

Los efectos de los alfa 2 agonistas pueden ser revertidos con Alfa 2 Antagonistas, como son: Yohimbina, Tolazolina, Atipamezole.

Extracto de Articulo: "ANESTHETIC CONCERNS IN THE CRITICAL FELINE", William W. Muir III, 2007

Opiodes y Neuroleptoanalgesia para felinos en estado critico

Los analgesicos opiodes pueden ser utilizados junto a una anestesia general como tambien para el control del dolor post operatorio. Junto a una anestesia general, ellos pueden ser utilizados solo como analgesia en la pre anestesia y como modificadores del comportamiento, mientras que en animales deprimidos pueden utilizarse como inductores anestesicos tanto solos como combinados con otras drogas, por ejemplo, combinados con sedantes (alfa 2 agonitas) o tranquilizantes (acepromazina) pueden inducir una sedacion profunda y tambien analgesia. Esto es lo que se llama Neuroleptoanalgesia.

Los opoides actuan uniendose a receptores opiodes especificos en el sistema nervioso central (SNC). Los receptores opiodes en el SNC son los llamados: mu, kappa, sigma y delta, y existe evidencia que sugiere la existencia de estos en los nervios perifericos aferentes. Los opoides usualmente son clasificados como agonistas, agonistas-antagonistas, agonistas parciales o antagonistas, dependiendo de su actividad en distintos receptores.



La estimulacion de los receptores mu induce analgesia, depresion respiratoria, miosis, bradicardia, hipotermia y euforia. La estimulacion de los receptores kappa producen sedacion, analgesia y miosis. La estimulacion de los receptores sigma induce midriasis, taquicardia y excitacion. La funcion de los receptores delta todavia no es bien comprendida.
Agonistas Receptores Mu y Kappa:

- Morfina
- Meperidina
- Oximorfona
- Fentanil

Antagonistas de Receptoes Mu, Kappa y Sigma:
- Naloxona

Agonistas Parciales Receptores Mu y Kappa: (antagonistas Mu y agonsitas Kappa y Sigma)
- Butorfanol
- Pentazocina
- Nalbifina


El efecto general de los opoides en el comportamiento en gatos sanos va desde sedacion hasta euforia y excitacion. Algunos opiodes han sido reportados como productores de hieprtermia en gatos. La administracion de opiodes en gatos debilitados y deprimidos resulta en sedacion. En general, los opiodes son depresores respiratorios potentes. Experimentalmente, la depresion respiratoria esta caracterizada por una respuesta tardia y alterada y una disminucion de la sencibilidad a aumentos en la concentracion de dioxido de carbono. Algunos opiodes como el butorfanol poseen una pequeño o casi ningun efecto a nivel respiratorio, y ademas posee efectos antiemeticos dado su especifidad con el receptor.

La funcion cardiovascular se mantiene regular luego de la administracion de opiodes. La contractibilidad del ventriculo izquierdo, el gasto cardiaco y la presion sistemica son minimamente alterados. Algunos opiodes como la oximorfona, fentanil, y morfina pueden inducir bradicardia. La morfina inicia una liberacion de histamina resultando en una vasodilatacion periferica, la histamina liberada es dosis dependiente y a bajas dosis solo induce una vasodilatacion moderada.

Otros efectos notables de los opiodes incluyen: una disminucion del volumen urinario por estimulacion de la liberacion de la ADH, efectos gastrointestinales son variables segun la especie, pero incluyen vomitos por estimulacion de los quimioreceptores de la zona de gatillo.

Los opiodes agonistas son los mas utilizados en anestesia de pacientes criticos, incluyendo la morfina, oximorfona y fentanyl. Estras 3 drogras pueden ser utilizadas por si solas o como parte de un protocolo de neuroleptoanalgesia.

La Hidromorfona es 7 veces mas potente que la morfina. Con un bolo IV de hidromorfona se puede inducir anestesia en gatos deprimidos, sin embargo utilizada sola en pacientes sanos, no produce perdida de conciencia.

Algunos gatos pueden presentar hipertermia luego de la administracion de opiodes, especialmente de oximorfona e hidromorfona, aunque el mecanismo de esta alteracion aun permanece incierto, muchos de estos apceintes responden a vasodilatadores (Acepromazina) y a la administracion de fluidos frios y disminucion de la temperatura de la habitacion.

Antes de la administracion de hidromorfona, se puede agregar diazepam IV, para una sedacion y relajacion adicional. Como una alternativa, el midazolam junto con la hidromorfona pueden ser administrado IM como un pre anestesico en la neuroleptoanalgesia.

Como la morfina, la oximorfona induce el vomito.

El fentanyl es 50 a 100 veces mas potente que la morfina y puede tener una duracion de 15 a 30 minutos. Tiene un minimo efecto depresor sobre la funcion cardiaca. En pequeños bolos (0,005 a 0,01 mg./kg.), el fentanyl puede ser administrado cada 15 a 30 minutos durante la anestesia inhalatoria para proveer una analgesia adicional, lo que permite disminuir la concetracion de anestesia inhalatoria a utilizar. El fentanyl induce bradicardia que puede ser tratada con anticolinergicos. El fentanyl tambien esta disponible en combinacion con el tranquilizante Droperidol. Esta combinacion neuroleptoanalgesica es muy util IM o IV para sedacion y/o induccion.

Dosis de Opiodes en Gatos:

- Hidromorfona 0,05 a 0,1 mg./kg IM (puede producir bradicardia)
- Butorfanol 0,2 a 0,4 mg./kg IM
- Buprenorfina 0,005 a 0,01 mg./kg IM y 0,1 a 0,3 mg./kg PO (puede producir bradicardia)

Dosis Neuroleptoanalgesia en Gatos: (pueden combinarse en la misma jeringa)

- Midazolam (o,1 mg./kg IM) junto a Hidromorfona (0,1 mg./kg. IM) (puede causar bradicardia)
- Midazolam (o,2 mg./kg IM) junto a Butorfanol (0,2 mg./kg. IM)


Extracto de Articulo: "ANESTHETIC CONCERNS IN THE CRITICAL FELINE", William W. Muir III, 2007

Uso de Benzodiazepinas para felinos en estado critico

- El Diazepam (o,02 a 0,03 mg./kg IV) y el Midazolam (0,02 a 0,03 mg./kg. IV IM) son benzodiazepinas de uso frecuente en gatos. Estas 2 drogas son similares, excepto que el Midazolam es soluble en agua, mientras que el Diazepam es solubilizado en un 40% por propilenglicol. La inyección IV del Diazepam, puede provocar dolor en el lugar de la inyección. El propilenglicol previene una absorcion rapida, luego de una aplicacion IM del Diazepam. La vida media de eliminacion del Midazolam es más corta que la del Diazepam.


- Las Benzodiazepinas actuan facilitando la acción del GABA y la glicina (neurotransmisores inhibidores). Ellos pueden desenmascarar comportamientos suprimidos y pueden causar agitación y hiperactividad en gatos. Algunos gatos se pueden hacer dificiles de manejar y pueden volverse agresivos.

- En gatos debiles y deprimidos, responden bien a dosis pequeñas IV de Diazepam con una depresion a nivel de sistema nervioso central.

- Las Benzodiazepinas producen una minima depresion cardaica y respiratoria, e inicialmente pueden tener efectos antiarritmicos.

- Las Benzodiazepinas son anticonvulsivantes y relajantes musculo-esqueleticos. Cuando son utilizados antes de barbituricos o de anestesia inhalatoria pueden disminuir la dosis necesaria para inducir y/o mantener la anestesia.

- Tanto el Diazepam como el Midazolam pueden ser combinados con Opiodes para producir neuroleptoanalgesia, junto con Ketamina para producir una anestesia general de corta duracion, o con anestesia inhalatoria para mejorar la relajacion muscular. Tambien son utiles junto con drogas inductoras como los Tiobarbituricos, Etomidato o Propofol.


Extracto de Articulo: "ANESTHETIC CONCERNS IN THE CRITICAL FELINE", William W. Muir III, 2007

Links de Interes:

- Diazepam en Wikipedia
- Midazolam en Wikipedia
- Midazolam en Cemusash.cl
- Diazepam for veterinary use

Uso de Anticolinergicos para felinos en estado critico

- Los anitcolinergicos son antagonistas competitivos de la aceltcolina en los receptores muscarinicos parasimpaticomimeticos a nivel postganglionar. La estimulacion de los receptores muscarinicos induce salivación, contracción pupilar, broncoconstricción, secreción gastrica de acido, aumento de la motilidad instetinal, y disminucion de la frecuencia cardiaca.


- Las drogas anticolinergicas mas comunes en medicina veterinaria son la Atropina (0,02 a 0,04 mg./kg. IV, IM,SC) y el Glicopirrolato (0,01 mg./kg. IV, IM, SC). Estas dos drogas difieren en la duración de su efecto. La Atropina puede durar solo 20 minutos en algunos gatos, mientras que el glicopirrolato persiste por 2 a 4 horas. Además el glicopirrolato no cruza la barrera hemto-encefalica ni la placenta.

- Los anticolinergicos aumentan el consumo de oxigeno a nivel miocardico, ya que aumentan la frecuencia cardiaca, lo que puede facilitar la aparicion de arritmias cardiacas y fibrilacion ventricular. Por estas razones los anticolinergicos no deberian ser usados en forma rutinaria en los protocolos anestesicos para felinos, ya que muchos pacientes criticos no toleran aumentos en el consumo de oxigeno a nivel de miocardio o alteraciones en el ritmo cardiaco.

- Los anticolinergicos estan indicados para situaciones especificas. Por ejemplo, en animales con un alto tono vagal en reposo, o un alto tono vagal como resultado de drogas narcoticas o afa 2, aquellos con secreciones a nivel de vias aereas superiores, y en aquellos animales donde el gasto cardiaco es dependiente de mantener una frecuencia cardiaca normal (esto incluye neonatos o paciente s con tamponamiento cardiaco)



Extracto de Articulo: "ANESTHETIC CONCERNS IN THE CRITICAL FELINE", William W. Muir III, 2007

Links de Interes:

- Atropina en Wikipedia (inglés)
- Atropina en Drugs.com (inglés)
- Atropina en La Agenda del Anestesiologo
- Glicopirrolato en Drugs.com (inglés)
- Glicopirrolato en Wikipedia (inglés)

Opiniones Varias

Hola!, si tienes dudas, comentarios, opiniones, o quieres exponer tus propios casos y/o fotos, deja un mensaje en este post.

Propofol

La principal ventaja del Propofol es la posibilidad de mantener al paciente con diferentes grados de depresion del SNC durante periodos prolongados sin que se produzca la acumulacion del farmaco y sin alterar de manera significativa el tiempo de recuperacion (a diferencial de los barbituricos).

El Propofol promueve una induccion suave y rapida. El equilibrio subito que se produce entre la concentracion plamatica y cerebral y su eficaz depuracion, lo convierten en un compuesto de eleccion para el mantenimiento de la anestesia mediante infusion continua.

El metabolismo es principalmente hepatico, sin embargo la falta de concordancia entre la depuracion de la droga y el flujo plasmatico de este organo, sugieren, al igual que en el ser humano, un sistema de eliminacion adicional apra la mayoria de las especias, el cual podria ser el pulmon.

El propofol (3 a 8 mg./kg IV), se usa en caninos y felinso en dosis unica para inducir la anestesia; la inyeccion rapida puede acompañarse de apnea e hipotension. A diferencia de los barbituricos, el propofol puede adminsitrarse con lentitud hasta inhibir el reflejo laringeo, si que el paciente experimente excitacion. Esto es, sin duda, una ventaja en la induccion de individuos comprometidos con patologias subyacentes, ya que en estos casos se desea una depresion paulatina con escaso impacto sobre la economia corporal.

El Propofol actua de modo principalmente hipnotico. Si bien la analgesia que aporta es insuficiente, permite la realizacion de maniobras de escasa magnitud. La infusion continua con alfentanilo o sufentanilo ha sido empleada como una alternatva a los anestesicos inhalatorios, tanto en humanos como en pequeños animales. A bajas dosis (1 a 2 mg./kg.) es de util en pacientes sedados, caninos y felinos, qye van a recibir anestesico local, para garantizar la inmovilidad del animal durante la ejecucion del bloqueo. Tambien esta indicado en pacientes caquecticos o magros por naturaleza. A dosis hipnoticas (1 a 2 mg./kg.), esta indicado para inmoviliar a las hembras durantes una operacion cesarea realizada mediante un bloqueo epidural. La capacidad del neonato de llevar a cabo reacciones metabolicas de conjugacion, permite utilizar este compuesto, en combinacion con anestesicos locales sin alterar la viabilidad de la camada. Sin embargo, y apelando a la mayor capacidad metabolica de la madre, el Dr. Otero recomienda desprender la placenta del recien nacido cuando se hayan recuperado los signos de vitalidad fetal, previos a la inyeccion de propofol, de esta manera se asegura una camada con minimas complicaciones. Por el contrario, el "arrastrar" droga con el cachorro, en particular si este tiene signos previos de sufrimiento, podria aumentar el riesgo de muerte en las primeras horas post parto. Despues de una dosis de carfa de entre 3 a 8 mg./kg., segun haya recibido o no farmacos coadyudantes, se inicia una infusion continua por venoclisis. La dosis promedio de infusion en pequeños animales oscila alrededor de los 0,4 +- 0,2 mg./kg./minuto. Es importante destacar que las dosis son orientativas y que el paciente debe ser monitoreado para titular la tasa de administracion en funcion del plano anestesico requerido en cada caso. La inyección seriada de bolos de propofol a demanda es tambien una alternativa; sin embargo, las oscilaciones entre el peak y el valle de la curva de disposicion plasmatica se acompañan de iguales fluctuaciones en el plano anestesico del paciente, pasando de excesivos a deficientes niveles de depresion. Por esta razon, se recomienda la tecnica de infusion que mantiene la concentracion del farmaco en sangre mas estable.

Links de Interes:

- Wikipedia
- La agenda del anestesiologo
- Vademecum Laboratorio Chile (Producto Anefol®)


Extracto del libro: "Dolor, evaluación y tratamiento en pequeños animales", P. Otero, 2006

Tramadol

El Tramadol es un agonista mu sintetico de escasa potencia. su efecto analgesico se ve incrementado por una serie de mecanismos diversos que afectan a las vias noradrenérgicas y serotoninérgicas comprometidas con la neuromodulación de la respuesta del dolor.

Es un compuesto racémico y las isoformas (+) estarian relacionadas con los efectos mu y serotoninergicos mientras que las formas (-) serian las responsables de inhibir la recaptacion de norepinefrina. Se le atribuye una accion analgesica local.

Los efectos adversos que produce a las dosis terapeuticas son pocos, siendo los mas habituales las afecciones gastrointestinales como nauseas, vomitos y diarreas. En felino puede observarse con relativa frecuencia, cierto grado de inquietud y excitacion. En altas dosis (5 mg./kg.) se ha demostrado que afecta la contractilidad miocardica en caninos.

Puede adminsitrarse IV, IM, SC, PO y epidural.

En caninos y felinos se utiliza con exito para el tratamiento del dolor post-operatorio. La presentación oral en gatos, facilita la posologia en animales de pequeña talla. Debe tenerse en cuenta que su mal sabor provoca rechazo principalmente en felinos.

La droga se metaboliza en higado y se elimina por la orina.

Extracto del libro: "Dolor, evaluación y tratamiento en pequeños animales", P. Otero, 2006

Links de Interes:
- Farmacias Ahumada
- Wikipedia (ingles)
- Estructura 3D del Tramadol y mas (ingles)
- Medline
- Drugs.com (ingles)

El Dolor y su relacion con la patologia que lo origina

Las patologías se pueden clasificar según el dolor que causen en 5 grados:

GRADO 1: Patologias en proceso de resolución o procesos quirurgicos poco dolorosos que han tenido un manejo correcto. Ej: Tartrectomia, cirugia de parpados, punción de torax, otitis, cistitis, uretritis, herida de tejidos blandos.

GRADO 2: Procesos quirurgicos recientes en los que no hay gran daño de tejidos, o patologias del nivel anterior que por procesos inflamatorios complicantes o por su extension entrarian dentro del segundo gradi de la escala. Ej: Ovariectomia, ovariohisterectomia, heridas y/o traumatismos romos de poca magnitud, cirugias intraoculares, otitis graves, cistitis hemoragicas, absesos con compromiso extenso de tejidos circundantes.

GRADO 3: Pacientes con un grado mayor de dolor. Ej: Ovarioectomia, ovariohisterectomia, laparotomia exploratoria, obstruccion uretral y ureteral, fijacion externa de huesos, reparacion quirurgica de ruptura de diafragma pelviano, pancreatitis temprana o en resolución, enucleación globo ouclar, remoción de masas tumorales.

GRADO 4: En esta categoria se abarcan patologicas con mayor nivel de compromiso tisular o tejidos sumamente innervados. Ej: Pleuritis, trauma, fracturas, cirugias que involucran articulaciones, prolapso del disco, distencion capsulas viscerales, torsion de organos, obstruccion intestinal, peritonitis, ablacion total del conducto auditivo, amputacion, cirugias ortopedicas de magnitud importante, osteoartritis, osteodistrofia hipertrofica, dolor asociado a neoplasias, inflamacion y necrosis post-radioterapia, politraumatismo, trauma craneano, glaucoma, uveitis, laparotomias extensas, toracotomias, esternotomias.

GRADO 5: Paologias anteriormente mencionadas que incluyen grandes extensiones de tejido con inflamacion, etc.. Ej. Neuropatias, hernias discales, peritonitis, pancreatitis necrotizante, colecistitis necrotizante, cancer oseo, fractura espontanea, politraumatismo grave, fracturas multiples.

Extracto del libro: "Dolor, evaluación y tratamiento en pequeños animales", P. Otero, 2006

Protocolos Anestesicos Para Toracotomías

La elección de los agentes anestésicos debe ser realizada luego de tener claro la lista de problemas de cada paciente. Aunque algunos anestesitas incluyen anticolinergicos como premedicación en pacientes sanos, deben evitarse en pacientes con contusiones pulmonares y/o miocardicas para evitar el aumento de la frecuencia cardiaca y la potenciación de arritmias ventriculares. La premedicación no debe ser muy recargada por la depresión respiratoria, a menos que se incorporen durante la inducción anestesica. La Buprenorfina (0,01 mg./kg.) o Butorfanol ( 0,2 a 0,4 ,g./kg.) via IM, pueden ser buenas para una premedicación para gatos, seguido por la inducción anestesica con Diazepam o Midazolam (0.25 mg./kg. ) junto con Ketamina (5 mg./kg.) via IV aumentan su efecto, para luego mantener con Isofluorano o Sevofluorano. La duración del Butorfanol no es mayor a 1 hora, por lo que su suplementación durante la cirugia a dosis de 0,02 mg./kg., puede ser necesaria.

La Hidromorfona u Oximorfona (0,05 a 0,1 mg./kg. IM o IV), son buenas como agentes analgésicos en perro, pero inducen el vomito, el cual puede causar efectos adversos cuando el estomago y/o los intestinos estan dentro de la cavidad toracica, por lo que estos opiodes actuan de mejor manera cuando son entregados despues de la inducción anestésica. El paciente no debe ser premedicado con Butorfanol o Buprenorfina si se planea usar algun agente opioide que utilice el receptor mu, a nivel intraquirurgico. La Buprenorfina disminuiria la efectividad de un opioide mu puro por más de 6 horas post administración. La Hidromorfona y/o Oximorfona puede ser utilizado en gatos pero puede causar disforia. El Diazepam/Midazolam junto con Ketamina es un inductor util en perros con ruptura diafragmatica. El Propofol puede ser utilizado apra la inducción anestesica pero induce hipotensión y aumenta la irritabilidad del miocardio, particularmente en pacientes con miocarditis traumática.

Los perros y gatos con contusión miocardica severa pueden ser anestesiados con Etomidato, el cual no causa depresión cardiaca y además no aumenta la frecuencia cardiaca (a diferencia de la Ketamina). El Etomidato es util para la inducción anestésica, frecuentemente junto con Diazepam/Midazolam. El metodo de administración y los signos clinicos son similares a cuando se utiliza Tiopental o Propofol. La dosis a utilizar del Etomidato en gatos y perros pequeños es de 1 a 1,5 mg./kg. y en perros mas grandes es menor, de 0,5 a 1,0 mg./kg. IV. No se recomienda la administración continua de Etomidato, pues a dosis mayores a 2,5 mg./kg. puede causar inmunosupresión.

Un protocolo alternativo es la inducción anestesica con Fentanyl (6 a 10 microgramos/kg.) y Diazepam/Midazolam (0,25 mg./kg.), y la mantención con Isofluorano o Sevofluorano. Los pacientes pueden responder a a sonidos fuertes y deglución durante la entubación traqueal. El Fentanyl tiene una corta duración, por lo caul la analgesia debe ser continuada con infusiones IV de Fentanyl (6 microgramos/kg./hora) o con pequeños suplementos de Hidromofona u Oximofona.

Nunca Olvidar:

1. Suplementación de Oxigeno: Se recomienda pre-oxigenar a gatos y perros con enfermedad toraxica, a través de la entrega de oxigeno por mascarilla por 2 a 3 minutos previos a la inducción anestesica, ya que durante esta existe una depresión respiratoria, ocasionalmente demostrada como apnea, y aumentando el nivel tisular de oxigeno evitaremos al hipoxemia. Se recomienda continuar con la suplementacion de oxigeno por horas de termianada la anestesia, hasta que el efecto residual de la anestesia inhalatoria haya desaparecido.

En humanos, se ha demostrado que las cirugias toraxicas causan una disminución en la función pulmonar por 1 a 2 semanas. La capacidad pulmonar disminuye 25 a 50% luego de una cirugia abdominal y el volumen tidal disminuye un 20%, lo que aumenta a la normalidad en unas 2 semanas.

2. Lidocaina: Es administrada en perros para disminuir las arritmias ventriculares y mejorar la presión sanguinea cuando aquellas arritmias disminuye el gasto cardiaco. La Lidocaina adminsitrada durante la cirugia, puede prevenir la plasticidad de las neuronas espinales en respuesta a los extimulos nociceptivos, y aunque la entrega de Lidocaina termine despues de la anestesia, mejora el "confort" del paciente por 2 a 3 semanas. La dosis de la Lidocaina es de 1 a 2 mg./kg. y puede ser adminsitrada antes o despues de la inducción anestesica. Los niveles sanguineos de Lidocaina se mantienen constantes a través de la infusión continua (0,025 a 0,05 mg./kg/minuto).

La Lidocaina puede ser adminsitrada en jeriga, utilizando bomba de infusión (1 mg./ml. a través de 500 mg. Lidocaina en 500 ml. NaCl 0,9%). La infusión continua IV de lidocaina provee sedacion y puede disminuir los requerimiento de anestesia inhalatoria en una 20 a 30%. La infusion de Lidocaina no se recomienda en gatos.

Bibliografía:

- "Anesthesia fot thoracic surgery", Cynthia Trim (abril, 2008)

Anestesia para Ducto Arterioso Permanente (PDA)

¿Como afecta el PDA a nuestro manejo anestésico?

1. La presión arterial promedio es baja porque la presión diastólica es baja.

2. La ligadura induce cambios en la presión arterial que aumentan de forma aguda la presión diastólica.

3. En perros adultos con PDA, es comun observar agrandamiento del atrio izquierdo y ventriculo izquierdo, hipertensión pulmonar y edema pulmonar.

La anestesia en animales con PDA, se espera que este acompañada por hipotensión. Por ello, la mejor conbinación de agentes anestésicos son aquellos que causen la menor depresión de la contractibilidad cardiaca y que tengan un menor impacto a nivel del tono vascular perisferico. Se debe restringir al entrega de fluidos para evitar edema pulmonar luego de la ligadura. La fluidoterapia debe estar limitada a 6 ml./kg.hora y la hipotensión no debe ser tratada con bolos de fluidos. La Dobutamina o Dopamina (5 a 7 microgramas/kg./hora), es infundida para mantener la presión arterial sobre 60 mmHg. Aquellos pacientes menores de 3 meses deben recibir 5% dextrosa durante la anestesia a 3 ml./kg.hora junto con una solucion balanceada en electrolitos (3 ml./kg./hora).

Bibliografía:

- "Anesthesia fot thoracic surgery", Cynthia Trim (abril, 2008)

- Imagen de Inova.org

Tips para Anestesia en Toracotomias

1. La presión negativa en la cavidad pleural es abolida cuando el cirujano realiza la incisión en tórax. Consecuentemente la caja torácica se expande tanto que los pulmones no pueden ser alcanzados por la incisión quirúrgica durante la inspiración, incluso durante una inspiración adecuada.

2. La presión requerida para una insuflación adecuada del pulmón debe ser menor cuando el tórax esta abierto.

3. Los lóbulos pulmonares que han sido manipulados durante el procedimiento quirúrgico puede ser re-expandido suavemente cuando son colocados en su posición normal. La duración del colapso pulmonar es corta y la reinsuflación no induce los mismos problemas encontrados en los casos de hernia diafragmática.

4. El aire atrapado en el tórax durante el cierre de la incisión quirúrgica puede causar neumotórax a tensión, hipoxia e hipotensión. Se debe dejar un tubo toráxico sin cerrar durante la sutura de incisión, lo que provee suficiente espacio para el aire que fluye durante el inflado pulmonar. El tubo toráxico debe ser conectado y el aire aspirado antes del cierre del tejido subcutáneo y piel.

5. Los vendajes circulares alrededor de tórax aplicados con el paciente anestesiado, frecuentemente son demasiado ajustados causando hipoxemia. 6. La lobectomía puede resultar en hemorragia dentro de bronquios y coágulos pueden ocluir el tubo endotraqueal.

Bibliografia:

- "Anesthesia fot thoracic surgery", Cynthia Trim (abril, 2008)

- Imagen Manovets.com

Anestesia para Hernia Diafragmatica

Todas las consideraciones de que se deben tener para una anestesia en toracotomías, se aplican para la reparación de la ruptura diafragmática, aunque el abordaje quirúrgico sea a través de laparotomía. Otros problemas se agregan, cuando la herida es reciente como por ejemplo: contusiones pulmonares, estomago lleno (con riesgo de vomito y con ello neumonía por aspiración) y fracturas óseas.


La evaluación preanestesia debe ser capaz de identificar otros efectos relacionados con el trauma. Son necesarias las radiografías de tórax para descartar la presencia de contusión pulmonar, neumotórax, fluido pleural (sangre), y para identificar estructuras en el tórax. El examen físico incluye la búsqueda de evidencia para trauma cefálico como fracturas craneales o hemorragia escleral.


A continuación se indican hallazgos en la evaluación pre-anestésicas y las consideraciones a tomar:

1. Trauma Cefálico: Aumenta la PIC (Presión intracraneana) durante la anestesia que puede resultar en déficits neurológicos o convulsiones posteriores. No se debe utilizar Acepromacina ni Ketamina. Se debe prevenir la hipercapnia.

2. Ruptura Diafragmática: Evitar premedicación que induzca el vomito.

3. Estomago Lleno: Riesgo de regurgitación y aspiración pulmonar, por lo que se debe mantener cabeza en alto durante la inducción, colocar tubo endotraqueal e inflarlo. Se debe colocar tubo estomacal después de la cirugía y limpiar faringe.

4. Contusión Pulmonar: Riesgo de ruptura pulmonar, por lo que el peak de presión inspiratoria debe ser menor a 25 cm H20. Además las contusiones miocárdicas pueden predisponer a arritmias ventriculares.

5. Despolarización Ventriculares Prematuras: Predispone a hipotensión. El ritmo cardiaco no se ve afectado por opiodes, ketamina, etomidato, isofluorano y sevofluorano; el ritmo empeora con tiopental, propofol, hipercapnia y dolor. La taquicardia debe ser tratada con Lidocaina.

Existen 4 áreas importantes en la anestesia para hernia diafragmática:

1. Hipoxemia luego de la inducción anestésica: Colocar oximetro inmediatamente después de la intubación endotraqueal. El compromiso pulmonar puede ser posicional, se debe cambiar la posición del paciente.

2. Inhabilidad para respirar adecuadamente: Controlar a través de ventilación manual o mecánica.

3. Hipotensión, luego de extraer órganos abdominales desde cavidad toráxico: Monitorear presión sanguínea durante este periodo. Evitar la excesiva entrega de fluidos. Utilizar terapia vasoactiva.

4. Inducción de la re-expansión del edema pulmonar: No se debe re-expandir activamente el pulmón colapsado.


La profundidad de la respiración puede disminuir severa e inmediatamente después de la inducción anestésica, por lo cual el paciente requerirá de ventilación artificial. La presión inspiratoria debe ser inicialmente limitada y menor a 25 cm. H20 para evitar el barotrauma. La ventilación con los parámetros usuales de 12 respiraciones/minuto y volumen por respiración de 15 ml./kg. Debe ser cambiado en pacientes con pulmones rígidos a 20 respiraciones/minutos y 11 ml./kg. Si el paciente se mantiene en una sola posición puede desarrollarse hipoxemia, por lo tanto lo ideal es ir cambiando de posición.


La hipotensión puede desarrollarse en cualquier momento durante la inducción anestésica, pero específicamente puede ocurrir durante la cirugía cuando los órganos abdominales son retirados de cavidad torácica. El mecanismo probable de hipotensión es la vasodilatación en los órganos abdominales por secuestro de sangre. No se recomienda el uso de grandes bolos de cristaloides, ya que la hipevolemia posterior puede inducir edema pulmonar. El manejo ideal para la hipotensión en estas situaciones es la infusión IV de agentes vasoactivos como Dobutamina o Dopamina (5 microgramos/kg./minuto) o Efedrina (0.06 mg./kg. Bolo IV). La Dopamina y la Efedrina liberan Norepinefrina, la que puede aumentar la frecuencia de depolarizaciones ventriculares prematuras.


La re-expansión pulmonar puede resultar en edema cuando se realizan ventilaciones forzadas demasiado rápidas para expandir los pulmones que han estado colapsados por mas de 12 horas. La presión local impuesta para expandir la totalidad de los alvéolos colapsados resulta en la liberación de citoquinas, las cuales prefunden los pulmones y alteran la permeabilidad capilar resultando en edema pulmonar. En casos severos, los pacientes pueden ser incapaces de mantener una oxigenación adecuada, incluso respirando oxigeno al 100%, y el animal muere. La prevención esta en no hacer un esfuerzo especifico para re-expandir el pulmón, ya que este progresivamente lo hará con el tiempo.


Bibliografía:


- "Anesthesia for thoracic surgery", Cynthia Trim (abril, 2008)

- Imagen de Veterinaria El Parque (Argentina)