Protocolos Anestesicos Para Toracotomías

La elección de los agentes anestésicos debe ser realizada luego de tener claro la lista de problemas de cada paciente. Aunque algunos anestesitas incluyen anticolinergicos como premedicación en pacientes sanos, deben evitarse en pacientes con contusiones pulmonares y/o miocardicas para evitar el aumento de la frecuencia cardiaca y la potenciación de arritmias ventriculares. La premedicación no debe ser muy recargada por la depresión respiratoria, a menos que se incorporen durante la inducción anestesica. La Buprenorfina (0,01 mg./kg.) o Butorfanol ( 0,2 a 0,4 ,g./kg.) via IM, pueden ser buenas para una premedicación para gatos, seguido por la inducción anestesica con Diazepam o Midazolam (0.25 mg./kg. ) junto con Ketamina (5 mg./kg.) via IV aumentan su efecto, para luego mantener con Isofluorano o Sevofluorano. La duración del Butorfanol no es mayor a 1 hora, por lo que su suplementación durante la cirugia a dosis de 0,02 mg./kg., puede ser necesaria.

La Hidromorfona u Oximorfona (0,05 a 0,1 mg./kg. IM o IV), son buenas como agentes analgésicos en perro, pero inducen el vomito, el cual puede causar efectos adversos cuando el estomago y/o los intestinos estan dentro de la cavidad toracica, por lo que estos opiodes actuan de mejor manera cuando son entregados despues de la inducción anestésica. El paciente no debe ser premedicado con Butorfanol o Buprenorfina si se planea usar algun agente opioide que utilice el receptor mu, a nivel intraquirurgico. La Buprenorfina disminuiria la efectividad de un opioide mu puro por más de 6 horas post administración. La Hidromorfona y/o Oximorfona puede ser utilizado en gatos pero puede causar disforia. El Diazepam/Midazolam junto con Ketamina es un inductor util en perros con ruptura diafragmatica. El Propofol puede ser utilizado apra la inducción anestesica pero induce hipotensión y aumenta la irritabilidad del miocardio, particularmente en pacientes con miocarditis traumática.

Los perros y gatos con contusión miocardica severa pueden ser anestesiados con Etomidato, el cual no causa depresión cardiaca y además no aumenta la frecuencia cardiaca (a diferencia de la Ketamina). El Etomidato es util para la inducción anestésica, frecuentemente junto con Diazepam/Midazolam. El metodo de administración y los signos clinicos son similares a cuando se utiliza Tiopental o Propofol. La dosis a utilizar del Etomidato en gatos y perros pequeños es de 1 a 1,5 mg./kg. y en perros mas grandes es menor, de 0,5 a 1,0 mg./kg. IV. No se recomienda la administración continua de Etomidato, pues a dosis mayores a 2,5 mg./kg. puede causar inmunosupresión.

Un protocolo alternativo es la inducción anestesica con Fentanyl (6 a 10 microgramos/kg.) y Diazepam/Midazolam (0,25 mg./kg.), y la mantención con Isofluorano o Sevofluorano. Los pacientes pueden responder a a sonidos fuertes y deglución durante la entubación traqueal. El Fentanyl tiene una corta duración, por lo caul la analgesia debe ser continuada con infusiones IV de Fentanyl (6 microgramos/kg./hora) o con pequeños suplementos de Hidromofona u Oximofona.

Nunca Olvidar:

1. Suplementación de Oxigeno: Se recomienda pre-oxigenar a gatos y perros con enfermedad toraxica, a través de la entrega de oxigeno por mascarilla por 2 a 3 minutos previos a la inducción anestesica, ya que durante esta existe una depresión respiratoria, ocasionalmente demostrada como apnea, y aumentando el nivel tisular de oxigeno evitaremos al hipoxemia. Se recomienda continuar con la suplementacion de oxigeno por horas de termianada la anestesia, hasta que el efecto residual de la anestesia inhalatoria haya desaparecido.

En humanos, se ha demostrado que las cirugias toraxicas causan una disminución en la función pulmonar por 1 a 2 semanas. La capacidad pulmonar disminuye 25 a 50% luego de una cirugia abdominal y el volumen tidal disminuye un 20%, lo que aumenta a la normalidad en unas 2 semanas.

2. Lidocaina: Es administrada en perros para disminuir las arritmias ventriculares y mejorar la presión sanguinea cuando aquellas arritmias disminuye el gasto cardiaco. La Lidocaina adminsitrada durante la cirugia, puede prevenir la plasticidad de las neuronas espinales en respuesta a los extimulos nociceptivos, y aunque la entrega de Lidocaina termine despues de la anestesia, mejora el "confort" del paciente por 2 a 3 semanas. La dosis de la Lidocaina es de 1 a 2 mg./kg. y puede ser adminsitrada antes o despues de la inducción anestesica. Los niveles sanguineos de Lidocaina se mantienen constantes a través de la infusión continua (0,025 a 0,05 mg./kg/minuto).

La Lidocaina puede ser adminsitrada en jeriga, utilizando bomba de infusión (1 mg./ml. a través de 500 mg. Lidocaina en 500 ml. NaCl 0,9%). La infusión continua IV de lidocaina provee sedacion y puede disminuir los requerimiento de anestesia inhalatoria en una 20 a 30%. La infusion de Lidocaina no se recomienda en gatos.

Bibliografía:

- "Anesthesia fot thoracic surgery", Cynthia Trim (abril, 2008)

Anestesia para Ducto Arterioso Permanente (PDA)

¿Como afecta el PDA a nuestro manejo anestésico?

1. La presión arterial promedio es baja porque la presión diastólica es baja.

2. La ligadura induce cambios en la presión arterial que aumentan de forma aguda la presión diastólica.

3. En perros adultos con PDA, es comun observar agrandamiento del atrio izquierdo y ventriculo izquierdo, hipertensión pulmonar y edema pulmonar.

La anestesia en animales con PDA, se espera que este acompañada por hipotensión. Por ello, la mejor conbinación de agentes anestésicos son aquellos que causen la menor depresión de la contractibilidad cardiaca y que tengan un menor impacto a nivel del tono vascular perisferico. Se debe restringir al entrega de fluidos para evitar edema pulmonar luego de la ligadura. La fluidoterapia debe estar limitada a 6 ml./kg.hora y la hipotensión no debe ser tratada con bolos de fluidos. La Dobutamina o Dopamina (5 a 7 microgramas/kg./hora), es infundida para mantener la presión arterial sobre 60 mmHg. Aquellos pacientes menores de 3 meses deben recibir 5% dextrosa durante la anestesia a 3 ml./kg.hora junto con una solucion balanceada en electrolitos (3 ml./kg./hora).

Bibliografía:

- "Anesthesia fot thoracic surgery", Cynthia Trim (abril, 2008)

- Imagen de Inova.org

Tips para Anestesia en Toracotomias

1. La presión negativa en la cavidad pleural es abolida cuando el cirujano realiza la incisión en tórax. Consecuentemente la caja torácica se expande tanto que los pulmones no pueden ser alcanzados por la incisión quirúrgica durante la inspiración, incluso durante una inspiración adecuada.

2. La presión requerida para una insuflación adecuada del pulmón debe ser menor cuando el tórax esta abierto.

3. Los lóbulos pulmonares que han sido manipulados durante el procedimiento quirúrgico puede ser re-expandido suavemente cuando son colocados en su posición normal. La duración del colapso pulmonar es corta y la reinsuflación no induce los mismos problemas encontrados en los casos de hernia diafragmática.

4. El aire atrapado en el tórax durante el cierre de la incisión quirúrgica puede causar neumotórax a tensión, hipoxia e hipotensión. Se debe dejar un tubo toráxico sin cerrar durante la sutura de incisión, lo que provee suficiente espacio para el aire que fluye durante el inflado pulmonar. El tubo toráxico debe ser conectado y el aire aspirado antes del cierre del tejido subcutáneo y piel.

5. Los vendajes circulares alrededor de tórax aplicados con el paciente anestesiado, frecuentemente son demasiado ajustados causando hipoxemia. 6. La lobectomía puede resultar en hemorragia dentro de bronquios y coágulos pueden ocluir el tubo endotraqueal.

Bibliografia:

- "Anesthesia fot thoracic surgery", Cynthia Trim (abril, 2008)

- Imagen Manovets.com