Protocolos Anestesicos Para Toracotomías

La elección de los agentes anestésicos debe ser realizada luego de tener claro la lista de problemas de cada paciente. Aunque algunos anestesitas incluyen anticolinergicos como premedicación en pacientes sanos, deben evitarse en pacientes con contusiones pulmonares y/o miocardicas para evitar el aumento de la frecuencia cardiaca y la potenciación de arritmias ventriculares. La premedicación no debe ser muy recargada por la depresión respiratoria, a menos que se incorporen durante la inducción anestesica. La Buprenorfina (0,01 mg./kg.) o Butorfanol ( 0,2 a 0,4 ,g./kg.) via IM, pueden ser buenas para una premedicación para gatos, seguido por la inducción anestesica con Diazepam o Midazolam (0.25 mg./kg. ) junto con Ketamina (5 mg./kg.) via IV aumentan su efecto, para luego mantener con Isofluorano o Sevofluorano. La duración del Butorfanol no es mayor a 1 hora, por lo que su suplementación durante la cirugia a dosis de 0,02 mg./kg., puede ser necesaria.

La Hidromorfona u Oximorfona (0,05 a 0,1 mg./kg. IM o IV), son buenas como agentes analgésicos en perro, pero inducen el vomito, el cual puede causar efectos adversos cuando el estomago y/o los intestinos estan dentro de la cavidad toracica, por lo que estos opiodes actuan de mejor manera cuando son entregados despues de la inducción anestésica. El paciente no debe ser premedicado con Butorfanol o Buprenorfina si se planea usar algun agente opioide que utilice el receptor mu, a nivel intraquirurgico. La Buprenorfina disminuiria la efectividad de un opioide mu puro por más de 6 horas post administración. La Hidromorfona y/o Oximorfona puede ser utilizado en gatos pero puede causar disforia. El Diazepam/Midazolam junto con Ketamina es un inductor util en perros con ruptura diafragmatica. El Propofol puede ser utilizado apra la inducción anestesica pero induce hipotensión y aumenta la irritabilidad del miocardio, particularmente en pacientes con miocarditis traumática.

Los perros y gatos con contusión miocardica severa pueden ser anestesiados con Etomidato, el cual no causa depresión cardiaca y además no aumenta la frecuencia cardiaca (a diferencia de la Ketamina). El Etomidato es util para la inducción anestésica, frecuentemente junto con Diazepam/Midazolam. El metodo de administración y los signos clinicos son similares a cuando se utiliza Tiopental o Propofol. La dosis a utilizar del Etomidato en gatos y perros pequeños es de 1 a 1,5 mg./kg. y en perros mas grandes es menor, de 0,5 a 1,0 mg./kg. IV. No se recomienda la administración continua de Etomidato, pues a dosis mayores a 2,5 mg./kg. puede causar inmunosupresión.

Un protocolo alternativo es la inducción anestesica con Fentanyl (6 a 10 microgramos/kg.) y Diazepam/Midazolam (0,25 mg./kg.), y la mantención con Isofluorano o Sevofluorano. Los pacientes pueden responder a a sonidos fuertes y deglución durante la entubación traqueal. El Fentanyl tiene una corta duración, por lo caul la analgesia debe ser continuada con infusiones IV de Fentanyl (6 microgramos/kg./hora) o con pequeños suplementos de Hidromofona u Oximofona.

Nunca Olvidar:

1. Suplementación de Oxigeno: Se recomienda pre-oxigenar a gatos y perros con enfermedad toraxica, a través de la entrega de oxigeno por mascarilla por 2 a 3 minutos previos a la inducción anestesica, ya que durante esta existe una depresión respiratoria, ocasionalmente demostrada como apnea, y aumentando el nivel tisular de oxigeno evitaremos al hipoxemia. Se recomienda continuar con la suplementacion de oxigeno por horas de termianada la anestesia, hasta que el efecto residual de la anestesia inhalatoria haya desaparecido.

En humanos, se ha demostrado que las cirugias toraxicas causan una disminución en la función pulmonar por 1 a 2 semanas. La capacidad pulmonar disminuye 25 a 50% luego de una cirugia abdominal y el volumen tidal disminuye un 20%, lo que aumenta a la normalidad en unas 2 semanas.

2. Lidocaina: Es administrada en perros para disminuir las arritmias ventriculares y mejorar la presión sanguinea cuando aquellas arritmias disminuye el gasto cardiaco. La Lidocaina adminsitrada durante la cirugia, puede prevenir la plasticidad de las neuronas espinales en respuesta a los extimulos nociceptivos, y aunque la entrega de Lidocaina termine despues de la anestesia, mejora el "confort" del paciente por 2 a 3 semanas. La dosis de la Lidocaina es de 1 a 2 mg./kg. y puede ser adminsitrada antes o despues de la inducción anestesica. Los niveles sanguineos de Lidocaina se mantienen constantes a través de la infusión continua (0,025 a 0,05 mg./kg/minuto).

La Lidocaina puede ser adminsitrada en jeriga, utilizando bomba de infusión (1 mg./ml. a través de 500 mg. Lidocaina en 500 ml. NaCl 0,9%). La infusión continua IV de lidocaina provee sedacion y puede disminuir los requerimiento de anestesia inhalatoria en una 20 a 30%. La infusion de Lidocaina no se recomienda en gatos.

Bibliografía:

- "Anesthesia fot thoracic surgery", Cynthia Trim (abril, 2008)