Anestesia para Hernia Diafragmatica

Todas las consideraciones de que se deben tener para una anestesia en toracotomías, se aplican para la reparación de la ruptura diafragmática, aunque el abordaje quirúrgico sea a través de laparotomía. Otros problemas se agregan, cuando la herida es reciente como por ejemplo: contusiones pulmonares, estomago lleno (con riesgo de vomito y con ello neumonía por aspiración) y fracturas óseas.


La evaluación preanestesia debe ser capaz de identificar otros efectos relacionados con el trauma. Son necesarias las radiografías de tórax para descartar la presencia de contusión pulmonar, neumotórax, fluido pleural (sangre), y para identificar estructuras en el tórax. El examen físico incluye la búsqueda de evidencia para trauma cefálico como fracturas craneales o hemorragia escleral.


A continuación se indican hallazgos en la evaluación pre-anestésicas y las consideraciones a tomar:

1. Trauma Cefálico: Aumenta la PIC (Presión intracraneana) durante la anestesia que puede resultar en déficits neurológicos o convulsiones posteriores. No se debe utilizar Acepromacina ni Ketamina. Se debe prevenir la hipercapnia.

2. Ruptura Diafragmática: Evitar premedicación que induzca el vomito.

3. Estomago Lleno: Riesgo de regurgitación y aspiración pulmonar, por lo que se debe mantener cabeza en alto durante la inducción, colocar tubo endotraqueal e inflarlo. Se debe colocar tubo estomacal después de la cirugía y limpiar faringe.

4. Contusión Pulmonar: Riesgo de ruptura pulmonar, por lo que el peak de presión inspiratoria debe ser menor a 25 cm H20. Además las contusiones miocárdicas pueden predisponer a arritmias ventriculares.

5. Despolarización Ventriculares Prematuras: Predispone a hipotensión. El ritmo cardiaco no se ve afectado por opiodes, ketamina, etomidato, isofluorano y sevofluorano; el ritmo empeora con tiopental, propofol, hipercapnia y dolor. La taquicardia debe ser tratada con Lidocaina.

Existen 4 áreas importantes en la anestesia para hernia diafragmática:

1. Hipoxemia luego de la inducción anestésica: Colocar oximetro inmediatamente después de la intubación endotraqueal. El compromiso pulmonar puede ser posicional, se debe cambiar la posición del paciente.

2. Inhabilidad para respirar adecuadamente: Controlar a través de ventilación manual o mecánica.

3. Hipotensión, luego de extraer órganos abdominales desde cavidad toráxico: Monitorear presión sanguínea durante este periodo. Evitar la excesiva entrega de fluidos. Utilizar terapia vasoactiva.

4. Inducción de la re-expansión del edema pulmonar: No se debe re-expandir activamente el pulmón colapsado.


La profundidad de la respiración puede disminuir severa e inmediatamente después de la inducción anestésica, por lo cual el paciente requerirá de ventilación artificial. La presión inspiratoria debe ser inicialmente limitada y menor a 25 cm. H20 para evitar el barotrauma. La ventilación con los parámetros usuales de 12 respiraciones/minuto y volumen por respiración de 15 ml./kg. Debe ser cambiado en pacientes con pulmones rígidos a 20 respiraciones/minutos y 11 ml./kg. Si el paciente se mantiene en una sola posición puede desarrollarse hipoxemia, por lo tanto lo ideal es ir cambiando de posición.


La hipotensión puede desarrollarse en cualquier momento durante la inducción anestésica, pero específicamente puede ocurrir durante la cirugía cuando los órganos abdominales son retirados de cavidad torácica. El mecanismo probable de hipotensión es la vasodilatación en los órganos abdominales por secuestro de sangre. No se recomienda el uso de grandes bolos de cristaloides, ya que la hipevolemia posterior puede inducir edema pulmonar. El manejo ideal para la hipotensión en estas situaciones es la infusión IV de agentes vasoactivos como Dobutamina o Dopamina (5 microgramos/kg./minuto) o Efedrina (0.06 mg./kg. Bolo IV). La Dopamina y la Efedrina liberan Norepinefrina, la que puede aumentar la frecuencia de depolarizaciones ventriculares prematuras.


La re-expansión pulmonar puede resultar en edema cuando se realizan ventilaciones forzadas demasiado rápidas para expandir los pulmones que han estado colapsados por mas de 12 horas. La presión local impuesta para expandir la totalidad de los alvéolos colapsados resulta en la liberación de citoquinas, las cuales prefunden los pulmones y alteran la permeabilidad capilar resultando en edema pulmonar. En casos severos, los pacientes pueden ser incapaces de mantener una oxigenación adecuada, incluso respirando oxigeno al 100%, y el animal muere. La prevención esta en no hacer un esfuerzo especifico para re-expandir el pulmón, ya que este progresivamente lo hará con el tiempo.


Bibliografía:


- "Anesthesia for thoracic surgery", Cynthia Trim (abril, 2008)

- Imagen de Veterinaria El Parque (Argentina)