Opiniones Varias

Hola!, si tienes dudas, comentarios, opiniones, o quieres exponer tus propios casos y/o fotos, deja un mensaje en este post.

Propofol

La principal ventaja del Propofol es la posibilidad de mantener al paciente con diferentes grados de depresion del SNC durante periodos prolongados sin que se produzca la acumulacion del farmaco y sin alterar de manera significativa el tiempo de recuperacion (a diferencial de los barbituricos).

El Propofol promueve una induccion suave y rapida. El equilibrio subito que se produce entre la concentracion plamatica y cerebral y su eficaz depuracion, lo convierten en un compuesto de eleccion para el mantenimiento de la anestesia mediante infusion continua.

El metabolismo es principalmente hepatico, sin embargo la falta de concordancia entre la depuracion de la droga y el flujo plasmatico de este organo, sugieren, al igual que en el ser humano, un sistema de eliminacion adicional apra la mayoria de las especias, el cual podria ser el pulmon.

El propofol (3 a 8 mg./kg IV), se usa en caninos y felinso en dosis unica para inducir la anestesia; la inyeccion rapida puede acompañarse de apnea e hipotension. A diferencia de los barbituricos, el propofol puede adminsitrarse con lentitud hasta inhibir el reflejo laringeo, si que el paciente experimente excitacion. Esto es, sin duda, una ventaja en la induccion de individuos comprometidos con patologias subyacentes, ya que en estos casos se desea una depresion paulatina con escaso impacto sobre la economia corporal.

El Propofol actua de modo principalmente hipnotico. Si bien la analgesia que aporta es insuficiente, permite la realizacion de maniobras de escasa magnitud. La infusion continua con alfentanilo o sufentanilo ha sido empleada como una alternatva a los anestesicos inhalatorios, tanto en humanos como en pequeños animales. A bajas dosis (1 a 2 mg./kg.) es de util en pacientes sedados, caninos y felinos, qye van a recibir anestesico local, para garantizar la inmovilidad del animal durante la ejecucion del bloqueo. Tambien esta indicado en pacientes caquecticos o magros por naturaleza. A dosis hipnoticas (1 a 2 mg./kg.), esta indicado para inmoviliar a las hembras durantes una operacion cesarea realizada mediante un bloqueo epidural. La capacidad del neonato de llevar a cabo reacciones metabolicas de conjugacion, permite utilizar este compuesto, en combinacion con anestesicos locales sin alterar la viabilidad de la camada. Sin embargo, y apelando a la mayor capacidad metabolica de la madre, el Dr. Otero recomienda desprender la placenta del recien nacido cuando se hayan recuperado los signos de vitalidad fetal, previos a la inyeccion de propofol, de esta manera se asegura una camada con minimas complicaciones. Por el contrario, el "arrastrar" droga con el cachorro, en particular si este tiene signos previos de sufrimiento, podria aumentar el riesgo de muerte en las primeras horas post parto. Despues de una dosis de carfa de entre 3 a 8 mg./kg., segun haya recibido o no farmacos coadyudantes, se inicia una infusion continua por venoclisis. La dosis promedio de infusion en pequeños animales oscila alrededor de los 0,4 +- 0,2 mg./kg./minuto. Es importante destacar que las dosis son orientativas y que el paciente debe ser monitoreado para titular la tasa de administracion en funcion del plano anestesico requerido en cada caso. La inyección seriada de bolos de propofol a demanda es tambien una alternativa; sin embargo, las oscilaciones entre el peak y el valle de la curva de disposicion plasmatica se acompañan de iguales fluctuaciones en el plano anestesico del paciente, pasando de excesivos a deficientes niveles de depresion. Por esta razon, se recomienda la tecnica de infusion que mantiene la concentracion del farmaco en sangre mas estable.

Links de Interes:

- Wikipedia
- La agenda del anestesiologo
- Vademecum Laboratorio Chile (Producto Anefol®)


Extracto del libro: "Dolor, evaluación y tratamiento en pequeños animales", P. Otero, 2006

Tramadol

El Tramadol es un agonista mu sintetico de escasa potencia. su efecto analgesico se ve incrementado por una serie de mecanismos diversos que afectan a las vias noradrenérgicas y serotoninérgicas comprometidas con la neuromodulación de la respuesta del dolor.

Es un compuesto racémico y las isoformas (+) estarian relacionadas con los efectos mu y serotoninergicos mientras que las formas (-) serian las responsables de inhibir la recaptacion de norepinefrina. Se le atribuye una accion analgesica local.

Los efectos adversos que produce a las dosis terapeuticas son pocos, siendo los mas habituales las afecciones gastrointestinales como nauseas, vomitos y diarreas. En felino puede observarse con relativa frecuencia, cierto grado de inquietud y excitacion. En altas dosis (5 mg./kg.) se ha demostrado que afecta la contractilidad miocardica en caninos.

Puede adminsitrarse IV, IM, SC, PO y epidural.

En caninos y felinos se utiliza con exito para el tratamiento del dolor post-operatorio. La presentación oral en gatos, facilita la posologia en animales de pequeña talla. Debe tenerse en cuenta que su mal sabor provoca rechazo principalmente en felinos.

La droga se metaboliza en higado y se elimina por la orina.

Extracto del libro: "Dolor, evaluación y tratamiento en pequeños animales", P. Otero, 2006

Links de Interes:
- Farmacias Ahumada
- Wikipedia (ingles)
- Estructura 3D del Tramadol y mas (ingles)
- Medline
- Drugs.com (ingles)

El Dolor y su relacion con la patologia que lo origina

Las patologías se pueden clasificar según el dolor que causen en 5 grados:

GRADO 1: Patologias en proceso de resolución o procesos quirurgicos poco dolorosos que han tenido un manejo correcto. Ej: Tartrectomia, cirugia de parpados, punción de torax, otitis, cistitis, uretritis, herida de tejidos blandos.

GRADO 2: Procesos quirurgicos recientes en los que no hay gran daño de tejidos, o patologias del nivel anterior que por procesos inflamatorios complicantes o por su extension entrarian dentro del segundo gradi de la escala. Ej: Ovariectomia, ovariohisterectomia, heridas y/o traumatismos romos de poca magnitud, cirugias intraoculares, otitis graves, cistitis hemoragicas, absesos con compromiso extenso de tejidos circundantes.

GRADO 3: Pacientes con un grado mayor de dolor. Ej: Ovarioectomia, ovariohisterectomia, laparotomia exploratoria, obstruccion uretral y ureteral, fijacion externa de huesos, reparacion quirurgica de ruptura de diafragma pelviano, pancreatitis temprana o en resolución, enucleación globo ouclar, remoción de masas tumorales.

GRADO 4: En esta categoria se abarcan patologicas con mayor nivel de compromiso tisular o tejidos sumamente innervados. Ej: Pleuritis, trauma, fracturas, cirugias que involucran articulaciones, prolapso del disco, distencion capsulas viscerales, torsion de organos, obstruccion intestinal, peritonitis, ablacion total del conducto auditivo, amputacion, cirugias ortopedicas de magnitud importante, osteoartritis, osteodistrofia hipertrofica, dolor asociado a neoplasias, inflamacion y necrosis post-radioterapia, politraumatismo, trauma craneano, glaucoma, uveitis, laparotomias extensas, toracotomias, esternotomias.

GRADO 5: Paologias anteriormente mencionadas que incluyen grandes extensiones de tejido con inflamacion, etc.. Ej. Neuropatias, hernias discales, peritonitis, pancreatitis necrotizante, colecistitis necrotizante, cancer oseo, fractura espontanea, politraumatismo grave, fracturas multiples.

Extracto del libro: "Dolor, evaluación y tratamiento en pequeños animales", P. Otero, 2006

Protocolos Anestesicos Para Toracotomías

La elección de los agentes anestésicos debe ser realizada luego de tener claro la lista de problemas de cada paciente. Aunque algunos anestesitas incluyen anticolinergicos como premedicación en pacientes sanos, deben evitarse en pacientes con contusiones pulmonares y/o miocardicas para evitar el aumento de la frecuencia cardiaca y la potenciación de arritmias ventriculares. La premedicación no debe ser muy recargada por la depresión respiratoria, a menos que se incorporen durante la inducción anestesica. La Buprenorfina (0,01 mg./kg.) o Butorfanol ( 0,2 a 0,4 ,g./kg.) via IM, pueden ser buenas para una premedicación para gatos, seguido por la inducción anestesica con Diazepam o Midazolam (0.25 mg./kg. ) junto con Ketamina (5 mg./kg.) via IV aumentan su efecto, para luego mantener con Isofluorano o Sevofluorano. La duración del Butorfanol no es mayor a 1 hora, por lo que su suplementación durante la cirugia a dosis de 0,02 mg./kg., puede ser necesaria.

La Hidromorfona u Oximorfona (0,05 a 0,1 mg./kg. IM o IV), son buenas como agentes analgésicos en perro, pero inducen el vomito, el cual puede causar efectos adversos cuando el estomago y/o los intestinos estan dentro de la cavidad toracica, por lo que estos opiodes actuan de mejor manera cuando son entregados despues de la inducción anestésica. El paciente no debe ser premedicado con Butorfanol o Buprenorfina si se planea usar algun agente opioide que utilice el receptor mu, a nivel intraquirurgico. La Buprenorfina disminuiria la efectividad de un opioide mu puro por más de 6 horas post administración. La Hidromorfona y/o Oximorfona puede ser utilizado en gatos pero puede causar disforia. El Diazepam/Midazolam junto con Ketamina es un inductor util en perros con ruptura diafragmatica. El Propofol puede ser utilizado apra la inducción anestesica pero induce hipotensión y aumenta la irritabilidad del miocardio, particularmente en pacientes con miocarditis traumática.

Los perros y gatos con contusión miocardica severa pueden ser anestesiados con Etomidato, el cual no causa depresión cardiaca y además no aumenta la frecuencia cardiaca (a diferencia de la Ketamina). El Etomidato es util para la inducción anestésica, frecuentemente junto con Diazepam/Midazolam. El metodo de administración y los signos clinicos son similares a cuando se utiliza Tiopental o Propofol. La dosis a utilizar del Etomidato en gatos y perros pequeños es de 1 a 1,5 mg./kg. y en perros mas grandes es menor, de 0,5 a 1,0 mg./kg. IV. No se recomienda la administración continua de Etomidato, pues a dosis mayores a 2,5 mg./kg. puede causar inmunosupresión.

Un protocolo alternativo es la inducción anestesica con Fentanyl (6 a 10 microgramos/kg.) y Diazepam/Midazolam (0,25 mg./kg.), y la mantención con Isofluorano o Sevofluorano. Los pacientes pueden responder a a sonidos fuertes y deglución durante la entubación traqueal. El Fentanyl tiene una corta duración, por lo caul la analgesia debe ser continuada con infusiones IV de Fentanyl (6 microgramos/kg./hora) o con pequeños suplementos de Hidromofona u Oximofona.

Nunca Olvidar:

1. Suplementación de Oxigeno: Se recomienda pre-oxigenar a gatos y perros con enfermedad toraxica, a través de la entrega de oxigeno por mascarilla por 2 a 3 minutos previos a la inducción anestesica, ya que durante esta existe una depresión respiratoria, ocasionalmente demostrada como apnea, y aumentando el nivel tisular de oxigeno evitaremos al hipoxemia. Se recomienda continuar con la suplementacion de oxigeno por horas de termianada la anestesia, hasta que el efecto residual de la anestesia inhalatoria haya desaparecido.

En humanos, se ha demostrado que las cirugias toraxicas causan una disminución en la función pulmonar por 1 a 2 semanas. La capacidad pulmonar disminuye 25 a 50% luego de una cirugia abdominal y el volumen tidal disminuye un 20%, lo que aumenta a la normalidad en unas 2 semanas.

2. Lidocaina: Es administrada en perros para disminuir las arritmias ventriculares y mejorar la presión sanguinea cuando aquellas arritmias disminuye el gasto cardiaco. La Lidocaina adminsitrada durante la cirugia, puede prevenir la plasticidad de las neuronas espinales en respuesta a los extimulos nociceptivos, y aunque la entrega de Lidocaina termine despues de la anestesia, mejora el "confort" del paciente por 2 a 3 semanas. La dosis de la Lidocaina es de 1 a 2 mg./kg. y puede ser adminsitrada antes o despues de la inducción anestesica. Los niveles sanguineos de Lidocaina se mantienen constantes a través de la infusión continua (0,025 a 0,05 mg./kg/minuto).

La Lidocaina puede ser adminsitrada en jeriga, utilizando bomba de infusión (1 mg./ml. a través de 500 mg. Lidocaina en 500 ml. NaCl 0,9%). La infusión continua IV de lidocaina provee sedacion y puede disminuir los requerimiento de anestesia inhalatoria en una 20 a 30%. La infusion de Lidocaina no se recomienda en gatos.

Bibliografía:

- "Anesthesia fot thoracic surgery", Cynthia Trim (abril, 2008)

Anestesia para Ducto Arterioso Permanente (PDA)

¿Como afecta el PDA a nuestro manejo anestésico?

1. La presión arterial promedio es baja porque la presión diastólica es baja.

2. La ligadura induce cambios en la presión arterial que aumentan de forma aguda la presión diastólica.

3. En perros adultos con PDA, es comun observar agrandamiento del atrio izquierdo y ventriculo izquierdo, hipertensión pulmonar y edema pulmonar.

La anestesia en animales con PDA, se espera que este acompañada por hipotensión. Por ello, la mejor conbinación de agentes anestésicos son aquellos que causen la menor depresión de la contractibilidad cardiaca y que tengan un menor impacto a nivel del tono vascular perisferico. Se debe restringir al entrega de fluidos para evitar edema pulmonar luego de la ligadura. La fluidoterapia debe estar limitada a 6 ml./kg.hora y la hipotensión no debe ser tratada con bolos de fluidos. La Dobutamina o Dopamina (5 a 7 microgramas/kg./hora), es infundida para mantener la presión arterial sobre 60 mmHg. Aquellos pacientes menores de 3 meses deben recibir 5% dextrosa durante la anestesia a 3 ml./kg.hora junto con una solucion balanceada en electrolitos (3 ml./kg./hora).

Bibliografía:

- "Anesthesia fot thoracic surgery", Cynthia Trim (abril, 2008)

- Imagen de Inova.org

Tips para Anestesia en Toracotomias

1. La presión negativa en la cavidad pleural es abolida cuando el cirujano realiza la incisión en tórax. Consecuentemente la caja torácica se expande tanto que los pulmones no pueden ser alcanzados por la incisión quirúrgica durante la inspiración, incluso durante una inspiración adecuada.

2. La presión requerida para una insuflación adecuada del pulmón debe ser menor cuando el tórax esta abierto.

3. Los lóbulos pulmonares que han sido manipulados durante el procedimiento quirúrgico puede ser re-expandido suavemente cuando son colocados en su posición normal. La duración del colapso pulmonar es corta y la reinsuflación no induce los mismos problemas encontrados en los casos de hernia diafragmática.

4. El aire atrapado en el tórax durante el cierre de la incisión quirúrgica puede causar neumotórax a tensión, hipoxia e hipotensión. Se debe dejar un tubo toráxico sin cerrar durante la sutura de incisión, lo que provee suficiente espacio para el aire que fluye durante el inflado pulmonar. El tubo toráxico debe ser conectado y el aire aspirado antes del cierre del tejido subcutáneo y piel.

5. Los vendajes circulares alrededor de tórax aplicados con el paciente anestesiado, frecuentemente son demasiado ajustados causando hipoxemia. 6. La lobectomía puede resultar en hemorragia dentro de bronquios y coágulos pueden ocluir el tubo endotraqueal.

Bibliografia:

- "Anesthesia fot thoracic surgery", Cynthia Trim (abril, 2008)

- Imagen Manovets.com

Anestesia para Hernia Diafragmatica

Todas las consideraciones de que se deben tener para una anestesia en toracotomías, se aplican para la reparación de la ruptura diafragmática, aunque el abordaje quirúrgico sea a través de laparotomía. Otros problemas se agregan, cuando la herida es reciente como por ejemplo: contusiones pulmonares, estomago lleno (con riesgo de vomito y con ello neumonía por aspiración) y fracturas óseas.


La evaluación preanestesia debe ser capaz de identificar otros efectos relacionados con el trauma. Son necesarias las radiografías de tórax para descartar la presencia de contusión pulmonar, neumotórax, fluido pleural (sangre), y para identificar estructuras en el tórax. El examen físico incluye la búsqueda de evidencia para trauma cefálico como fracturas craneales o hemorragia escleral.


A continuación se indican hallazgos en la evaluación pre-anestésicas y las consideraciones a tomar:

1. Trauma Cefálico: Aumenta la PIC (Presión intracraneana) durante la anestesia que puede resultar en déficits neurológicos o convulsiones posteriores. No se debe utilizar Acepromacina ni Ketamina. Se debe prevenir la hipercapnia.

2. Ruptura Diafragmática: Evitar premedicación que induzca el vomito.

3. Estomago Lleno: Riesgo de regurgitación y aspiración pulmonar, por lo que se debe mantener cabeza en alto durante la inducción, colocar tubo endotraqueal e inflarlo. Se debe colocar tubo estomacal después de la cirugía y limpiar faringe.

4. Contusión Pulmonar: Riesgo de ruptura pulmonar, por lo que el peak de presión inspiratoria debe ser menor a 25 cm H20. Además las contusiones miocárdicas pueden predisponer a arritmias ventriculares.

5. Despolarización Ventriculares Prematuras: Predispone a hipotensión. El ritmo cardiaco no se ve afectado por opiodes, ketamina, etomidato, isofluorano y sevofluorano; el ritmo empeora con tiopental, propofol, hipercapnia y dolor. La taquicardia debe ser tratada con Lidocaina.

Existen 4 áreas importantes en la anestesia para hernia diafragmática:

1. Hipoxemia luego de la inducción anestésica: Colocar oximetro inmediatamente después de la intubación endotraqueal. El compromiso pulmonar puede ser posicional, se debe cambiar la posición del paciente.

2. Inhabilidad para respirar adecuadamente: Controlar a través de ventilación manual o mecánica.

3. Hipotensión, luego de extraer órganos abdominales desde cavidad toráxico: Monitorear presión sanguínea durante este periodo. Evitar la excesiva entrega de fluidos. Utilizar terapia vasoactiva.

4. Inducción de la re-expansión del edema pulmonar: No se debe re-expandir activamente el pulmón colapsado.


La profundidad de la respiración puede disminuir severa e inmediatamente después de la inducción anestésica, por lo cual el paciente requerirá de ventilación artificial. La presión inspiratoria debe ser inicialmente limitada y menor a 25 cm. H20 para evitar el barotrauma. La ventilación con los parámetros usuales de 12 respiraciones/minuto y volumen por respiración de 15 ml./kg. Debe ser cambiado en pacientes con pulmones rígidos a 20 respiraciones/minutos y 11 ml./kg. Si el paciente se mantiene en una sola posición puede desarrollarse hipoxemia, por lo tanto lo ideal es ir cambiando de posición.


La hipotensión puede desarrollarse en cualquier momento durante la inducción anestésica, pero específicamente puede ocurrir durante la cirugía cuando los órganos abdominales son retirados de cavidad torácica. El mecanismo probable de hipotensión es la vasodilatación en los órganos abdominales por secuestro de sangre. No se recomienda el uso de grandes bolos de cristaloides, ya que la hipevolemia posterior puede inducir edema pulmonar. El manejo ideal para la hipotensión en estas situaciones es la infusión IV de agentes vasoactivos como Dobutamina o Dopamina (5 microgramos/kg./minuto) o Efedrina (0.06 mg./kg. Bolo IV). La Dopamina y la Efedrina liberan Norepinefrina, la que puede aumentar la frecuencia de depolarizaciones ventriculares prematuras.


La re-expansión pulmonar puede resultar en edema cuando se realizan ventilaciones forzadas demasiado rápidas para expandir los pulmones que han estado colapsados por mas de 12 horas. La presión local impuesta para expandir la totalidad de los alvéolos colapsados resulta en la liberación de citoquinas, las cuales prefunden los pulmones y alteran la permeabilidad capilar resultando en edema pulmonar. En casos severos, los pacientes pueden ser incapaces de mantener una oxigenación adecuada, incluso respirando oxigeno al 100%, y el animal muere. La prevención esta en no hacer un esfuerzo especifico para re-expandir el pulmón, ya que este progresivamente lo hará con el tiempo.


Bibliografía:


- "Anesthesia for thoracic surgery", Cynthia Trim (abril, 2008)

- Imagen de Veterinaria El Parque (Argentina)