Opiodes y Neuroleptoanalgesia para felinos en estado critico

Los analgesicos opiodes pueden ser utilizados junto a una anestesia general como tambien para el control del dolor post operatorio. Junto a una anestesia general, ellos pueden ser utilizados solo como analgesia en la pre anestesia y como modificadores del comportamiento, mientras que en animales deprimidos pueden utilizarse como inductores anestesicos tanto solos como combinados con otras drogas, por ejemplo, combinados con sedantes (alfa 2 agonitas) o tranquilizantes (acepromazina) pueden inducir una sedacion profunda y tambien analgesia. Esto es lo que se llama Neuroleptoanalgesia.

Los opoides actuan uniendose a receptores opiodes especificos en el sistema nervioso central (SNC). Los receptores opiodes en el SNC son los llamados: mu, kappa, sigma y delta, y existe evidencia que sugiere la existencia de estos en los nervios perifericos aferentes. Los opoides usualmente son clasificados como agonistas, agonistas-antagonistas, agonistas parciales o antagonistas, dependiendo de su actividad en distintos receptores.



La estimulacion de los receptores mu induce analgesia, depresion respiratoria, miosis, bradicardia, hipotermia y euforia. La estimulacion de los receptores kappa producen sedacion, analgesia y miosis. La estimulacion de los receptores sigma induce midriasis, taquicardia y excitacion. La funcion de los receptores delta todavia no es bien comprendida.
Agonistas Receptores Mu y Kappa:

- Morfina
- Meperidina
- Oximorfona
- Fentanil

Antagonistas de Receptoes Mu, Kappa y Sigma:
- Naloxona

Agonistas Parciales Receptores Mu y Kappa: (antagonistas Mu y agonsitas Kappa y Sigma)
- Butorfanol
- Pentazocina
- Nalbifina


El efecto general de los opoides en el comportamiento en gatos sanos va desde sedacion hasta euforia y excitacion. Algunos opiodes han sido reportados como productores de hieprtermia en gatos. La administracion de opiodes en gatos debilitados y deprimidos resulta en sedacion. En general, los opiodes son depresores respiratorios potentes. Experimentalmente, la depresion respiratoria esta caracterizada por una respuesta tardia y alterada y una disminucion de la sencibilidad a aumentos en la concentracion de dioxido de carbono. Algunos opiodes como el butorfanol poseen una pequeño o casi ningun efecto a nivel respiratorio, y ademas posee efectos antiemeticos dado su especifidad con el receptor.

La funcion cardiovascular se mantiene regular luego de la administracion de opiodes. La contractibilidad del ventriculo izquierdo, el gasto cardiaco y la presion sistemica son minimamente alterados. Algunos opiodes como la oximorfona, fentanil, y morfina pueden inducir bradicardia. La morfina inicia una liberacion de histamina resultando en una vasodilatacion periferica, la histamina liberada es dosis dependiente y a bajas dosis solo induce una vasodilatacion moderada.

Otros efectos notables de los opiodes incluyen: una disminucion del volumen urinario por estimulacion de la liberacion de la ADH, efectos gastrointestinales son variables segun la especie, pero incluyen vomitos por estimulacion de los quimioreceptores de la zona de gatillo.

Los opiodes agonistas son los mas utilizados en anestesia de pacientes criticos, incluyendo la morfina, oximorfona y fentanyl. Estras 3 drogras pueden ser utilizadas por si solas o como parte de un protocolo de neuroleptoanalgesia.

La Hidromorfona es 7 veces mas potente que la morfina. Con un bolo IV de hidromorfona se puede inducir anestesia en gatos deprimidos, sin embargo utilizada sola en pacientes sanos, no produce perdida de conciencia.

Algunos gatos pueden presentar hipertermia luego de la administracion de opiodes, especialmente de oximorfona e hidromorfona, aunque el mecanismo de esta alteracion aun permanece incierto, muchos de estos apceintes responden a vasodilatadores (Acepromazina) y a la administracion de fluidos frios y disminucion de la temperatura de la habitacion.

Antes de la administracion de hidromorfona, se puede agregar diazepam IV, para una sedacion y relajacion adicional. Como una alternativa, el midazolam junto con la hidromorfona pueden ser administrado IM como un pre anestesico en la neuroleptoanalgesia.

Como la morfina, la oximorfona induce el vomito.

El fentanyl es 50 a 100 veces mas potente que la morfina y puede tener una duracion de 15 a 30 minutos. Tiene un minimo efecto depresor sobre la funcion cardiaca. En pequeños bolos (0,005 a 0,01 mg./kg.), el fentanyl puede ser administrado cada 15 a 30 minutos durante la anestesia inhalatoria para proveer una analgesia adicional, lo que permite disminuir la concetracion de anestesia inhalatoria a utilizar. El fentanyl induce bradicardia que puede ser tratada con anticolinergicos. El fentanyl tambien esta disponible en combinacion con el tranquilizante Droperidol. Esta combinacion neuroleptoanalgesica es muy util IM o IV para sedacion y/o induccion.

Dosis de Opiodes en Gatos:

- Hidromorfona 0,05 a 0,1 mg./kg IM (puede producir bradicardia)
- Butorfanol 0,2 a 0,4 mg./kg IM
- Buprenorfina 0,005 a 0,01 mg./kg IM y 0,1 a 0,3 mg./kg PO (puede producir bradicardia)

Dosis Neuroleptoanalgesia en Gatos: (pueden combinarse en la misma jeringa)

- Midazolam (o,1 mg./kg IM) junto a Hidromorfona (0,1 mg./kg. IM) (puede causar bradicardia)
- Midazolam (o,2 mg./kg IM) junto a Butorfanol (0,2 mg./kg. IM)


Extracto de Articulo: "ANESTHETIC CONCERNS IN THE CRITICAL FELINE", William W. Muir III, 2007

Uso de Benzodiazepinas para felinos en estado critico

- El Diazepam (o,02 a 0,03 mg./kg IV) y el Midazolam (0,02 a 0,03 mg./kg. IV IM) son benzodiazepinas de uso frecuente en gatos. Estas 2 drogas son similares, excepto que el Midazolam es soluble en agua, mientras que el Diazepam es solubilizado en un 40% por propilenglicol. La inyección IV del Diazepam, puede provocar dolor en el lugar de la inyección. El propilenglicol previene una absorcion rapida, luego de una aplicacion IM del Diazepam. La vida media de eliminacion del Midazolam es más corta que la del Diazepam.


- Las Benzodiazepinas actuan facilitando la acción del GABA y la glicina (neurotransmisores inhibidores). Ellos pueden desenmascarar comportamientos suprimidos y pueden causar agitación y hiperactividad en gatos. Algunos gatos se pueden hacer dificiles de manejar y pueden volverse agresivos.

- En gatos debiles y deprimidos, responden bien a dosis pequeñas IV de Diazepam con una depresion a nivel de sistema nervioso central.

- Las Benzodiazepinas producen una minima depresion cardaica y respiratoria, e inicialmente pueden tener efectos antiarritmicos.

- Las Benzodiazepinas son anticonvulsivantes y relajantes musculo-esqueleticos. Cuando son utilizados antes de barbituricos o de anestesia inhalatoria pueden disminuir la dosis necesaria para inducir y/o mantener la anestesia.

- Tanto el Diazepam como el Midazolam pueden ser combinados con Opiodes para producir neuroleptoanalgesia, junto con Ketamina para producir una anestesia general de corta duracion, o con anestesia inhalatoria para mejorar la relajacion muscular. Tambien son utiles junto con drogas inductoras como los Tiobarbituricos, Etomidato o Propofol.


Extracto de Articulo: "ANESTHETIC CONCERNS IN THE CRITICAL FELINE", William W. Muir III, 2007

Links de Interes:

- Diazepam en Wikipedia
- Midazolam en Wikipedia
- Midazolam en Cemusash.cl
- Diazepam for veterinary use

Uso de Anticolinergicos para felinos en estado critico

- Los anitcolinergicos son antagonistas competitivos de la aceltcolina en los receptores muscarinicos parasimpaticomimeticos a nivel postganglionar. La estimulacion de los receptores muscarinicos induce salivación, contracción pupilar, broncoconstricción, secreción gastrica de acido, aumento de la motilidad instetinal, y disminucion de la frecuencia cardiaca.


- Las drogas anticolinergicas mas comunes en medicina veterinaria son la Atropina (0,02 a 0,04 mg./kg. IV, IM,SC) y el Glicopirrolato (0,01 mg./kg. IV, IM, SC). Estas dos drogas difieren en la duración de su efecto. La Atropina puede durar solo 20 minutos en algunos gatos, mientras que el glicopirrolato persiste por 2 a 4 horas. Además el glicopirrolato no cruza la barrera hemto-encefalica ni la placenta.

- Los anticolinergicos aumentan el consumo de oxigeno a nivel miocardico, ya que aumentan la frecuencia cardiaca, lo que puede facilitar la aparicion de arritmias cardiacas y fibrilacion ventricular. Por estas razones los anticolinergicos no deberian ser usados en forma rutinaria en los protocolos anestesicos para felinos, ya que muchos pacientes criticos no toleran aumentos en el consumo de oxigeno a nivel de miocardio o alteraciones en el ritmo cardiaco.

- Los anticolinergicos estan indicados para situaciones especificas. Por ejemplo, en animales con un alto tono vagal en reposo, o un alto tono vagal como resultado de drogas narcoticas o afa 2, aquellos con secreciones a nivel de vias aereas superiores, y en aquellos animales donde el gasto cardiaco es dependiente de mantener una frecuencia cardiaca normal (esto incluye neonatos o paciente s con tamponamiento cardiaco)



Extracto de Articulo: "ANESTHETIC CONCERNS IN THE CRITICAL FELINE", William W. Muir III, 2007

Links de Interes:

- Atropina en Wikipedia (inglés)
- Atropina en Drugs.com (inglés)
- Atropina en La Agenda del Anestesiologo
- Glicopirrolato en Drugs.com (inglés)
- Glicopirrolato en Wikipedia (inglés)

Opiniones Varias

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Propofol

La principal ventaja del Propofol es la posibilidad de mantener al paciente con diferentes grados de depresion del SNC durante periodos prolongados sin que se produzca la acumulacion del farmaco y sin alterar de manera significativa el tiempo de recuperacion (a diferencial de los barbituricos).

El Propofol promueve una induccion suave y rapida. El equilibrio subito que se produce entre la concentracion plamatica y cerebral y su eficaz depuracion, lo convierten en un compuesto de eleccion para el mantenimiento de la anestesia mediante infusion continua.

El metabolismo es principalmente hepatico, sin embargo la falta de concordancia entre la depuracion de la droga y el flujo plasmatico de este organo, sugieren, al igual que en el ser humano, un sistema de eliminacion adicional apra la mayoria de las especias, el cual podria ser el pulmon.

El propofol (3 a 8 mg./kg IV), se usa en caninos y felinso en dosis unica para inducir la anestesia; la inyeccion rapida puede acompañarse de apnea e hipotension. A diferencia de los barbituricos, el propofol puede adminsitrarse con lentitud hasta inhibir el reflejo laringeo, si que el paciente experimente excitacion. Esto es, sin duda, una ventaja en la induccion de individuos comprometidos con patologias subyacentes, ya que en estos casos se desea una depresion paulatina con escaso impacto sobre la economia corporal.

El Propofol actua de modo principalmente hipnotico. Si bien la analgesia que aporta es insuficiente, permite la realizacion de maniobras de escasa magnitud. La infusion continua con alfentanilo o sufentanilo ha sido empleada como una alternatva a los anestesicos inhalatorios, tanto en humanos como en pequeños animales. A bajas dosis (1 a 2 mg./kg.) es de util en pacientes sedados, caninos y felinos, qye van a recibir anestesico local, para garantizar la inmovilidad del animal durante la ejecucion del bloqueo. Tambien esta indicado en pacientes caquecticos o magros por naturaleza. A dosis hipnoticas (1 a 2 mg./kg.), esta indicado para inmoviliar a las hembras durantes una operacion cesarea realizada mediante un bloqueo epidural. La capacidad del neonato de llevar a cabo reacciones metabolicas de conjugacion, permite utilizar este compuesto, en combinacion con anestesicos locales sin alterar la viabilidad de la camada. Sin embargo, y apelando a la mayor capacidad metabolica de la madre, el Dr. Otero recomienda desprender la placenta del recien nacido cuando se hayan recuperado los signos de vitalidad fetal, previos a la inyeccion de propofol, de esta manera se asegura una camada con minimas complicaciones. Por el contrario, el "arrastrar" droga con el cachorro, en particular si este tiene signos previos de sufrimiento, podria aumentar el riesgo de muerte en las primeras horas post parto. Despues de una dosis de carfa de entre 3 a 8 mg./kg., segun haya recibido o no farmacos coadyudantes, se inicia una infusion continua por venoclisis. La dosis promedio de infusion en pequeños animales oscila alrededor de los 0,4 +- 0,2 mg./kg./minuto. Es importante destacar que las dosis son orientativas y que el paciente debe ser monitoreado para titular la tasa de administracion en funcion del plano anestesico requerido en cada caso. La inyección seriada de bolos de propofol a demanda es tambien una alternativa; sin embargo, las oscilaciones entre el peak y el valle de la curva de disposicion plasmatica se acompañan de iguales fluctuaciones en el plano anestesico del paciente, pasando de excesivos a deficientes niveles de depresion. Por esta razon, se recomienda la tecnica de infusion que mantiene la concentracion del farmaco en sangre mas estable.

Links de Interes:

- Wikipedia
- La agenda del anestesiologo
- Vademecum Laboratorio Chile (Producto Anefol®)


Extracto del libro: "Dolor, evaluación y tratamiento en pequeños animales", P. Otero, 2006

Tramadol

El Tramadol es un agonista mu sintetico de escasa potencia. su efecto analgesico se ve incrementado por una serie de mecanismos diversos que afectan a las vias noradrenérgicas y serotoninérgicas comprometidas con la neuromodulación de la respuesta del dolor.

Es un compuesto racémico y las isoformas (+) estarian relacionadas con los efectos mu y serotoninergicos mientras que las formas (-) serian las responsables de inhibir la recaptacion de norepinefrina. Se le atribuye una accion analgesica local.

Los efectos adversos que produce a las dosis terapeuticas son pocos, siendo los mas habituales las afecciones gastrointestinales como nauseas, vomitos y diarreas. En felino puede observarse con relativa frecuencia, cierto grado de inquietud y excitacion. En altas dosis (5 mg./kg.) se ha demostrado que afecta la contractilidad miocardica en caninos.

Puede adminsitrarse IV, IM, SC, PO y epidural.

En caninos y felinos se utiliza con exito para el tratamiento del dolor post-operatorio. La presentación oral en gatos, facilita la posologia en animales de pequeña talla. Debe tenerse en cuenta que su mal sabor provoca rechazo principalmente en felinos.

La droga se metaboliza en higado y se elimina por la orina.

Extracto del libro: "Dolor, evaluación y tratamiento en pequeños animales", P. Otero, 2006

Links de Interes:
- Farmacias Ahumada
- Wikipedia (ingles)
- Estructura 3D del Tramadol y mas (ingles)
- Medline
- Drugs.com (ingles)

El Dolor y su relacion con la patologia que lo origina

Las patologías se pueden clasificar según el dolor que causen en 5 grados:

GRADO 1: Patologias en proceso de resolución o procesos quirurgicos poco dolorosos que han tenido un manejo correcto. Ej: Tartrectomia, cirugia de parpados, punción de torax, otitis, cistitis, uretritis, herida de tejidos blandos.

GRADO 2: Procesos quirurgicos recientes en los que no hay gran daño de tejidos, o patologias del nivel anterior que por procesos inflamatorios complicantes o por su extension entrarian dentro del segundo gradi de la escala. Ej: Ovariectomia, ovariohisterectomia, heridas y/o traumatismos romos de poca magnitud, cirugias intraoculares, otitis graves, cistitis hemoragicas, absesos con compromiso extenso de tejidos circundantes.

GRADO 3: Pacientes con un grado mayor de dolor. Ej: Ovarioectomia, ovariohisterectomia, laparotomia exploratoria, obstruccion uretral y ureteral, fijacion externa de huesos, reparacion quirurgica de ruptura de diafragma pelviano, pancreatitis temprana o en resolución, enucleación globo ouclar, remoción de masas tumorales.

GRADO 4: En esta categoria se abarcan patologicas con mayor nivel de compromiso tisular o tejidos sumamente innervados. Ej: Pleuritis, trauma, fracturas, cirugias que involucran articulaciones, prolapso del disco, distencion capsulas viscerales, torsion de organos, obstruccion intestinal, peritonitis, ablacion total del conducto auditivo, amputacion, cirugias ortopedicas de magnitud importante, osteoartritis, osteodistrofia hipertrofica, dolor asociado a neoplasias, inflamacion y necrosis post-radioterapia, politraumatismo, trauma craneano, glaucoma, uveitis, laparotomias extensas, toracotomias, esternotomias.

GRADO 5: Paologias anteriormente mencionadas que incluyen grandes extensiones de tejido con inflamacion, etc.. Ej. Neuropatias, hernias discales, peritonitis, pancreatitis necrotizante, colecistitis necrotizante, cancer oseo, fractura espontanea, politraumatismo grave, fracturas multiples.

Extracto del libro: "Dolor, evaluación y tratamiento en pequeños animales", P. Otero, 2006